辨痓湿暍[23]脉证第四

伤寒所致，太阳痓、湿、暍三种，宜应别论，以为与伤寒相似，故此见之。

痓，当作痉，传写之误也。痓者，恶也，非强也。《内经》曰：肺移热于肾，传为柔痓。柔，为筋柔而无力，痓，谓骨痉而不随。痉者强也。《千金》以强直为痓。经曰：颈项强急，口噤，背反张者，痓。即是观之，痓为痉字明矣。

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痓。

《千金》曰：太阳中风，重感寒湿则变痓。太阳病，发热无汗为表实，则不当恶寒，今反恶寒者，则太阳中风，重感于寒，为痓病也。以表实感寒，故名刚痓。

王宇泰云：热郁愈甚，则兼燥化而无汗，血气不得宣通，大小筋俱受热害而强直，故曰刚痓也。

太阳病，发热汗出，不恶寒者，名曰柔痓。

太阳病，发热汗出为表虚，则当恶寒，其不恶寒者，为阳明病。今发热汗出而不恶寒者，非阳明证，则是太阳中风，重感于湿，为柔痓也。表虚感湿，故曰柔痓。

王宇泰云：湿胜者，自多汗出。

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓。

太阳主表，太阳病，发热，为表病，脉当浮大。今脉反沉细，既不愈，则太阳中风，重感于湿而为痓也。《金匮要略》曰：太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痓，栝蒌桂枝汤主之。

太阳病，发汗太多，因致痓。

太阳病，发汗太多则亡阳。《内经》曰：阳气者，精则养神，柔则养筋。阳微不能养筋，则筋脉紧急而成痓也。

张卿子云：可见亦不必因重感寒湿。

病身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热面赤，目脉赤，独头面摇，卒口噤，背反张者，痓病也。

太阳中风，为纯中风也，太阳伤寒，为纯伤寒也，皆不作痓。惟是太阳中风，重感寒湿，乃变为痓也。身热足寒者，寒湿伤下也。时头热面赤，目脉赤，风伤于上也。头摇者，风主动也。独头摇者，头为诸阳之会，风伤阳也。若纯伤风者，身亦为之动摇，手足为之搐搦，此皆内挟寒湿，故头摇也。口噤者，寒主急也。卒口噤者，不常噤也，有时而缓。若风寒相搏，则口噤而不时开，此皆加之风湿，故卒口噤也。足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅上，其支别者，从巅入络脑，还出别下项，循肩膊内，夹脊，抵腰中，下贯臀以下，至足。风寒客于经中，则筋脉拘急，故颈项强急，而背反张也。

张卿子云：此论痓状。

《活人书》云：病外证，发热恶寒，与伤寒相似。但其脉沉迟弦细，而项背反张，为异耳。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹之候。其人小便不利，大便反快，但当利其小便。

《金匮要略》曰：雾伤皮腠，湿流关节，疼痛而烦者，湿气内流也。湿同水也，脉沉而细者，水性趣下也。痹，痛也，因其关节烦疼，而名曰湿痹，非脚气之痹也。《内经》曰：湿胜则濡泄。小便不利，大便反快者，湿气内胜也。但当利其小便，以宣泄腹中湿气。古云：治湿之病，不利小便，非其治也。

或云：甘草附子汤、麻黄连翘赤小豆汤。

湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如似熏黄。

身黄如橘子色者，阳明瘀热也。此身色如似熏黄，即非阳明瘀热。身黄发热者，栀子柏皮汤主之。为表里有热，则身不疼痛，此一身尽疼，非伤寒客热也，知湿邪在经而使之。脾恶湿，湿伤则脾病而色见，是以身发黄者，为其黄如烟熏，非正黄色也。

徐氏云：此本湿热症，而论不言热，无治法。或治以白术附子汤，甘草附子汤，桂枝加桂等药，恐与湿热病不宜。

张卿子云：湿热，即栀子柏皮汤证也，此白术附子汤症。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早，则哕，胸满，小便不利，舌上如苔者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水而不能饮，则口燥烦也。

湿家有风湿，有寒湿，此寒湿相搏者也。湿胜则多汗，伤寒则无汗，寒湿相搏，虽有汗而不能周身，故但头汗出也。背，阳也，腹，阴也。太阳之脉，夹脊，抵背。太阳客寒湿，表气不利而背强也。里有邪者，外不恶寒，表有邪者，则恶寒。欲得被覆向火者，寒湿在表而恶寒也。若下之早，则伤动胃气，损其津液，故致哕而胸满，小便不利。下后里虚，上焦阳气因虚而陷于下焦。为丹田有热，表中寒乘而入于胸中。为胸上有寒，使舌上生白苔滑也。脏燥，则欲饮水，以胸上客寒湿，故不能饮，而但口燥烦也。

或云：小陷胸汤，甘草附子汤。小便不利，五苓散。理中去姜加术，选用。

又云：小便利者，桂枝加附子，理中加茯苓，茯苓白术汤，选用。

湿家，下之，额上汗出，微喘，小便利者，死。若下利不止者，亦死。

湿家发汗则愈，《金匮要略》曰：湿家身烦疼，可与麻黄加术四两，发其汗为宜。若妄下则大逆。额上汗出而微喘者，乃阳气上逆也。小便自利，或下利者，阴气下流也，阴阳相离，故云死矣。《内经》曰：阴阳离决[24]，精气乃绝。

问曰：风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解。值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之不愈者，何也？答曰：发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。

值天阴雨不止，明其湿胜也。《内经》曰：阳受风气，阴受湿气。又曰：伤于风者，上先受之，伤于湿者，下先受之。风湿相搏，则风在外，而湿在内。汗大出者，其气暴，暴则外邪出而里邪不能出，故风去而湿在。汗微微而出者，其气缓，缓则内外之邪皆出，故风湿俱去也。

王宇泰云：麻黄白术汤，桂枝附子汤，风湿宜汗，桂枝加白术黄芪防己汤。

张卿子云：风湿相搏，法当汗出而解，正如前条麻黄加术，使微微蒸发，表里气和，风湿俱去。若成注似以表言风，以里言湿，则不可。

湿家病，身上疼痛，发热面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和，无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。

病有浅深，证有中外，此则湿气浅者也，何以言之？湿家不云关节烦疼，而云身上疼痛，是湿气不流关节，而外客肌表也。不云发热身似熏黄，复云发热面黄而喘，是湿不干于脾而薄于上焦也。阴受湿气则湿邪为深，今头痛鼻塞而烦，是湿客于阳，而不客于阴也。湿家之脉当沉细，为湿气内流。脉大者，阳也，则湿不内流而外在表也。又以自能饮食，胸腹别无满痞，为腹中和，无病，知其湿气微浅，内药鼻中，以宣泄头中寒湿。

王宇泰云：瓜蒂散。

病者一身尽疼，发热，日晡[25]所剧者，此名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。

一身尽疼者，湿也。发热，日晡所剧者，风也。若汗出当风而得之者，则先客湿而后感风。若久伤取冷得之者，则先伤风而后中湿，可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤。见《金匮要略》中。

黄氏[26]云：太阳湿家病，与太阳伤寒相似，其不同者，湿脉沉而细也。湿脉与痉脉亦有相似者，而证则不同，湿则身疼，痉则身不疼也。

赵氏[27]云：头疼、发热、背强、身痛，与伤寒相似。其不同者，脉沉而细，头汗，面黄，能饮食也。夫太阳伤寒，脉必浮盛。今脉沉细，面黄，头汗，其为湿也明矣。湿家能饮食者，为病在经，而不干于里也。大便反快而小便滞者，亦经络涩滞，不能施化所致也。

太阳中热者，暍是也，其人汗出恶寒，身热而渴也。

汗出恶寒，身热而不渴者，中风也。汗出恶寒，身热而渴者，中暍也，白虎加人参汤主之。见《金匮要略》中方。

太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。

经曰：脉虚身热，得之伤暑。身热，脉微弱者，暍也。身体疼重者，水也。夏时暑热，以水灌洗而得之，一物瓜蒂散主之。见《金匮要略》中。

王宇泰云：瓜蒂一物散，或云五苓散。

太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。

病有在表有在里者，有表里俱病者，此则表里俱病者也。发热、恶寒、身重、疼痛者，表中暍也。脉弦细芤迟者，中暑脉虚也。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷者，太阳经气不足也。小有劳，身即热者，谓劳动其阳，而暍即发也。口开，前板齿燥者，重有热也。《内经》曰：因于暑汗，烦则喘喝。口开，谓喘喝也。以喘喝不止，故前板齿干燥。若发汗以去表邪，则外虚阳气，故恶寒甚。若以温针助阳，则火热内攻，故发热甚。若下之以除里热，则内虚而膀胱燥，故淋甚。

徐氏云：此条无治法，东垣以清暑益气汤主之，所谓发千古之秘也。

王宇泰云：中暍、中暑、中热，名虽不同，实一病也。若冬伤于寒，至夏而变为热病者，此则过时而发，自内达表之病，俗谓晚发是也。又非暴中暑热新病之可比。或曰新中暑病脉虚，晚发热病脉盛。

张氏[28]云：清邪中上，浊邪中下。风寒湿者地之气，系浊邪，所以俱中足经。惟暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经也。其证多与伤寒相似，但证与脉不同耳。伤寒虽恶寒发热，初病未至于烦渴，中暍不然，初病即渴。且伤寒之脉浮盛，中暑之脉虚弱，或弦细芤迟者有之。经曰：脉盛身寒，得之伤寒，脉虚身热，得之伤暑。此之谓也。

汪氏云：以证言之，伤寒恶寒，伤热恶热。以脉言之，伤寒脉盛，伤暑脉虚。且暑脉虚细，与湿痉之脉有相似者，而证则不同，暑则自汗而渴，湿则不渴，痉则身不疼也。