第五节 太阳病汗吐下之后的部分变证

《伤寒论》太阳病中篇第58条至第82条原文论述了13个汤方证。其条文都以汗后、下后或吐后开头（过去注家称之为“冠首”）。实际上这些证候的出现，有些确与汗出过多或泻下过猛，损失阴液、耗伤正气有关，但也有些是外感病自然发展的结果，或与病邪的性质有关，或与病人的体质有关，大多提示病情加重，脱离表证阶段，进入复杂多变的里证。只有少数为余邪未尽。这些证候的性质及其传变的过程，不是典型的由太阳病传变为阳明病或传变为少阳病，有些接近于少阴病，又不是典型的少阴病。但这些证候在临床上常见，其主治方药常用而有效，其辨证论治很有指导意义，故而按原文归纳为一节，称为太阳病汗吐下之后的部分变证。太阳病还有不少其他变证，见以下章节。

第一　汗吐下后辨寒热虚实的要点

［原文］

凡病若发汗、若吐、若下、若亡（失去）血、亡津液，阴阳自和者，必自愈。（太阳病中篇第58条）

大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（太阳病中篇第59条）

下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外（全身）俱虚故也。（太阳病中篇第60条）

发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（太阳病中篇第70条）

芒消半升　甘草二两，炙　大黄四两，去皮，清酒洗

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更煮二沸，顿服。

［发微］

（一）主旨

太阳表证经治之后，发热不退或热虽退而病仍不解应仔细辨析其寒热虚实。

（二）辨析寒热虚实的要点

本节原文以外感病为基础，以恶寒与不恶寒但恶热作为辨寒证与热证的要点。这是符合风寒外感病证发展的基本规律的，其基本规律是由表入里、由寒化热。本节原文以脉象作为辨虚证与实证的要点。脉微细无力者为虚，相对而言，脉滑实有力者为实。这也是符合临床实际的。

（三）治疗过程中注意出血与丧失水液

汗法、下法与吐法都会丧失水液，如用出血疗法便会丧失血液，大量丧失会产生严重后果。因此，本节原文提出，对此必须加以重视。如果为了达到治疗目的，少量的出血、少量的丧失水液，对人体影响很小，可以自行恢复。本节原文提出“阴阳自和”这一概念，作为观察水液和血液的丧失是否影响人体正常生理功能的标识。从临床辨证来看，“阴阳自和”是指发热退、脉和缓。从理论而言，过去《伤寒论》注家提出过许多不同的解释，我认为这里的“和”是指协调和谐，含有相反相成的意义，也就是说此时阴与阳不必完全处处相同，只要通过相反相成达到基本平衡，便能保障人体基本生命活动。

（四）对“阴阳自和”者慎勿盲目用药

阴阳自和，邪去正虚之际，可能出现尿少、口干、神疲等症状，大多能自行恢复，慎勿急于求治。原文提出勿用利水药而更伤津液，是举例而言。此时用温补、滋腻、苦寒等药均非所宜。

（五）小便利的辨证意义

观察重证病人的小便有重要的辨证意义。从没有小便到有小便，从小便不通畅到通畅，这反映了病人阳气的恢复、气机的通利与津液的增加，是提示病情有所好转的一个重要标识。

第二　干姜附子汤证

［原文］

下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。（太阳病中篇第61条）

干姜一两　附子一枚，生用，去皮，切八片

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

［发微］

（一）主旨

攻下、发汗之后，出现阳气暴虚变证，用干姜附子汤急救回阳。

（二）本条原文虽不足40字，却巧妙地运用3种辨证方法进行辨证论治

1.用动态辨证法分析由烦躁转变为安静

烦躁无论是实热还是虚寒，都是正邪斗争比较激烈的一种反映。病人由烦躁转变为安静，是病情发展的转折点，不可孤立地认为安静就是好转，应该以动态的角度分析其由烦躁转变为安静的病机，或为正胜邪退，或为正虚邪陷。

2.用脉症结合辨证法推断本证为正虚邪陷、阳气暴虚

本证当时的临床见症较少，烦躁已消失，表现为安静，发热不高，关键的辨证依据是脉象，脉沉微与由烦转静相联系，才能作出虚寒证的判断。

3.排除法

这是较少应用的一种辨证方法。本条原文用了4个否定词，不呕提示并未影响胆胃，不渴、无大热提示并非化热伤津，无表证提示病已入里。排除这些有可能出现的证候之后，才能确定为阳气暴虚之证。西医学诊断疾病常用排除法，而中医较少应用，常被忽视。在《伤寒论》中每有恰如其分的应用，特为提出供读者参照。

（三）干姜附子汤的方义分析

干姜附子汤只有两味药，所以是一个小方。本方用于急救回阳，作用单纯，所以又是一个急方。本方附子与干姜相配，温热力量很强，既能温振元阳，又能温散寒邪，是温法中作用突出的一个方剂。本方与四逆汤，有以下4点可以比较：①主药附子均用一枚，二方相同。②辅药干姜四逆汤用一两半，本方用一两，略少于四逆汤，但影响不大。③四逆汤除姜附之外还用炙甘草，作用较缓，本方不用甘草，作用较为迅急。④四逆汤煎煮之后分2次服，本方为顿服，服法不同。因此，两方的一次服用量有较大的差别，本方中附子的一次服用量为四逆汤的2倍，干姜的一次服用量亦大于四逆汤。由此可见本方温性之强、作用之急，也可知本方不宜重复服用，药后无论病情如何，宜重新审证用药。

第三　桂枝新加汤证

［原文］

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。（太阳病中篇第62条）

桂枝三两，去皮　芍药四两　甘草二两，炙　人参三两　大枣十二枚，擘　生姜四两

上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加芍药、生姜、人参。

［发微］

（一）主旨

论述桂枝新加汤方证及身疼痛一症的辨证。

（二）身疼痛的辨证

本条用的也是脉症结合辨证法，即身疼痛与脉沉迟相结合。《伤寒论》中有14条条文提到身痛，除本条之外，12条是风寒在表，1条是阳虚、气血虚兼寒湿侵袭（第305条附子汤证）。在此之前已经读过的有身痛一症的条文有5条（第3条太阳伤寒证、第35条与第46条麻黄汤证、第38条大青龙汤证、第50条宜发汗解表之证），除第35条麻黄汤八症中没有记载脉象之外，还有4条都是浮紧脉，与本条沉迟脉正好相对。此外，宜用麻黄汤发汗的第52条与法当汗出而愈的第49条都是脉浮数，与本条沉迟脉也是相对的。本条文字简单，只有一脉一症，但通过与此前读过的相关条文的比较，可以看出，本条的身疼痛不是发热恶寒无汗的风寒表证，与麻黄汤证相对立。再看已经读过的桂枝汤证的条文，第42条、第45条、第57条，其脉是浮、浮弱或浮数，与本条脉沉迟也是相对的。因此本条也不可能是外感风邪、营卫不和的桂枝汤证。再联系原文第50条，脉“尺中迟”是“荣气不足，血少故也”。

通过以上这些原文的比较，再结合桂枝新加汤的药物组成，可以论证本条身疼痛不再是表证，而是发汗后气血不足所致。

（三）桂枝新加汤方药分析

本方以桂枝汤为基础加味而成。加人参（三两）功能补益气血，针对本证的基本病机气血不足，人参又能健运脾胃。加重芍药的用量（由三两加至四两）减弱了桂枝汤原有的祛风解表作用，基本上保留了桂枝汤调和气血的作用，与甘草配合增加了缓急止痛的作用，主要用于治疗条文中所说的主症身疼痛。加重生姜的用量（由三两加至四两）的作用，不在于治疗身疼痛，而在于和胃气。《伤寒论》中生姜三两与大枣十二枚同用的有21个方剂，主要用于矫味，加重生姜用量（四两至半斤）的有8个方剂，其作用都在于和胃气、消痞满、止呕吐、治下利。因此，《现代日本汉方处方手册》认为，本方主治心下痞、腹痛与手足痛（桂枝加芍药生姜人参汤）。这既有文献依据又符合临床实际。

［医案医话选］

（一）桂枝新加汤治发汗热退后身痛

男性，33岁。昨日，病人自以为感冒，服发汗退热药片之后汗出，衣衫尽湿。今晨，反觉全身骨节酸痛，不愿行动，不发热，微恶风，全身有微汗，食欲不振，有胸痛宿疾，口淡。舌淡无苔，脉沉迟。拟新加汤加味：川桂枝6g，白芍12g，炙甘草6g，生姜10g，红枣12枚，党参12g，瓜蒌仁6g，打薤白12g。水煎，加白酒少许冲服。服1剂身痛愈半，服两剂身痛胸痛均除。（《伤寒论方运用法·桂枝汤类方》）

（二）桂枝新加汤治月经过多，气血两虚病人外感

饶某，女，33岁。恶风、身痛、鼻塞、汗出3日……月经过多，此次十多日未净。面色萎黄，少气懒言，步履艰难。脉缓弱而稍浮，舌暗淡苔薄白润。证属气血大虚，风寒外袭……治宜大补元气，调和营卫，补血收摄，以新加汤加减：红丽参 9g（另炖），黄芪 30g，炙草 6g，桂枝 10g，白芍 15g，当归 12g，白术 15g，云苓15g，党参30g，生姜15g，大枣6枚，煅龙骨牡蛎各30g。5剂，诸症均减（上方加减调理而愈）。（《伤寒论方证辨析与新用·太阳病本证》）

第四　麻黄杏仁甘草石膏汤证

［原文］

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（太阳病中篇第63条）

麻黄四两，去节　杏仁五十个，去皮尖　甘草二两，炙　石膏半斤，碎，绵裹

上四味，以水七升，煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本云黄耳杯。

下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。（太阳病下篇第162条）

［发微］

（一）主旨

论述汗下之后向邪热壅肺转化的麻黄杏仁甘草石膏汤证。

（二）本证的辨证要点

本证的辨证要点是汗出热不退与喘，提示开始由表入里之转变。《伤寒论》六经病证的转变过程，并不都是一经的典型证候向另一经的典型证候直接转变，其中可能出现多种多样的不典型证候。我们已经读过的本章第一节葛根汤证中的太阳阳明合病（第32条与第33条）就是一例。本证也是由太阳病向阳明病转化过程中的一种不典型证候。经过发汗或攻下，太阳表证发生了变化。汗出而发热不退，这是病邪由表入里、由寒化热的一个辨证要点。病邪入里，侵入何脏何腑？哪处经络？喘提示邪热壅肺，肺失宣肃。但热象并不严重，不能看作已经完全转变为阳明病。如果出现阳明病证，麻杏甘石汤这个方剂的清热力量是远远不够的。如果已有肺热内郁之见症，而表证卫气郁闭，咳喘发热无汗者仍有应用本方之可能。总之，本证虽有肺热的见症，但只能看作是太阳病的一种变证。

（三）麻黄杏仁甘草石膏汤方的分析

本方四味药中，麻黄既能解表发汗解热，又能宣肺平喘祛痰，属于主药。但麻黄性温，不适用于本证的热象，而麻黄宣肺功能甚佳，不宜舍弃不用。最佳的方法是选取一味确当的清热药，与麻黄配伍同用。本方选用辛寒的石膏，用量较大，俾能监制麻黄的温热之性，又能清解郁于肺部之热，使之向外发越，本草书把石膏的这种功能称为“解肌”。这种清热作用与黄连、黄芩的苦寒沉降不同。麻黄与石膏寒温同用属于相反相成配伍法。二者都是本方的主药。杏仁宣肃肺气、化痰止咳辅助麻黄。炙甘草润肺化痰止咳亦为辅佐药。

［医案医话选］

（一）论本方发汗力不足

此方原治温病之汗出无大热者，若其证非汗出且热稍重者，用此方时，原宜因证变通，是以愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍……遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿司匹林以助其汗。（《医学衷中参西录·医论》）

（二）麻黄杏仁甘草石膏汤加味治咽肿咳喘

天津马某，二十八岁。初因外出受风感冒甚微，医者用热药发之，陡成温病，而喉病喘病遂同时发现。表里俱壮热，喘逆咳嗽，时吐痰涎，咽喉左边红肿作痛，其外边项左侧亦肿胀，呼吸皆有窒碍……其舌苔白而薄，中心微黄。小便赤涩，大便四日未行。其脉左右皆弦长，右部重诊有力，每分钟九十六至。此为外感之热已入阳明之腑，而冲气又挟胃气肝火上冲也……拟治以麻杏甘石汤，兼加镇冲降胃纳气利痰之品以辅之。又宜兼用针刺放血以救目前之急。

处方：麻黄一钱，杏仁三钱（去皮，炒，捣），甘草一钱，生石膏二两（捣细），连翘三钱，牛蒡子三钱（捣碎），射干二钱，生赭石一两（轧细），生怀山药八钱。共煎汤二盅，分二次温服（同时用针刺穴位及咽部肿处出血，用硼砂水含漱，具体方法略。药后证情明显好转，改方清热通便而愈）。（《医学衷中参西录·医案》）

（三）麻黄杏仁甘草石膏汤加味治伏寒化燥

李某，女，47岁。平时易感冒及咳嗽，扁桃体常肥大，近3周来又因感冒而咽喉发痒，干咳无痰，头胀头昏，昨天起微有黄黏痰，食欲佳，睡眠较差……诊脉浮滑，舌正无苔，属外感凉燥挟伏暑，因早服凉涩之剂，病未减，治宜辛开（服杏苏散两剂，具体药物从略）。二诊：药后咳嗽尚剧，无痰，食纳佳，二便正常，脉转浮数，舌正红，苔薄白腻。改用辛凉淡渗法，凉燥伏暑并治。

处方：麻黄一钱，杏仁二钱，生石膏三钱，甘草五分，僵蚕二钱，前胡一钱五分，炒苏子一钱五分，桑皮二钱，桔梗一钱，莱菔子一钱五分，香薷八分，葱白三寸。服2剂。

三诊：咳嗽已基本消失，无痰，饮食、二便正常，脉转沉滑，舌淡苔白腻，凉燥伏暑已解，伏湿未清，治宜辛淡（改方调理2剂后痊愈）。（《蒲辅周医案·内科治验》）

（四）麻黄杏仁甘草石膏汤加味治温邪郁闭（腺病毒肺炎）

闻某，男，3个月。因高烧无汗而喘已5日，住院检查摘要：肺部叩诊有浊音，听诊有水泡音。血化验：白细胞计数1.41×109/L，中性0.46，淋巴0.54，体温40℃以上，肝脏肿大，呈堵塞性呼吸，Ⅱ度缺氧，神识昏迷，时而抽风。病程与治疗：曾予冬眠合剂、冰袋、氧气吸入等治疗。2日后请蒲老会诊，病儿仍高烧不退，灼热无汗，喘急气促，胸高膈扇，昏迷抽风，唇绀面赤，舌红苔白，脉浮数，此由风温犯肺，卫气郁闭，未出3日急宜解表，宜凉解之剂以解表开闭，并结合毛地黄化，补充血浆、输液及氧气吸入等措施。

处方：麻黄五分，杏仁一钱，生石膏三钱，甘草五分，前胡五分，桔梗五分，僵蚕一钱，牛蒡子一钱，竹叶一钱，葱白二寸。连服2剂。

复诊：病儿虽然仍高烧昏迷，喘促气促，但周身皮肤微润，抽风减少，舌仍红，苔转微黄，脉尚浮数。用原方减去桔梗、葱白，加钩藤一钱以息风，莱菔子一钱、炒苏子八分以降气。进1剂。

三诊：热渐降，喘渐平，神识昏迷亦渐清醒，已不抽风，惟咳嗽痰多，舌红减，苔亦稍退，脉不浮而数，由表邪已解，肺闭已开，但痰尚盛，继以泄热降气化痰之剂（服2剂后热退喘平，又调理2剂而愈，方药从略）。（《蒲辅周医案·儿科治验》）

（五）麻黄杏仁甘草石膏汤治肺胃郁热

桂姓男孩。发热八九日，四末时冷，闷咳气促，清窍干燥，口渴不欲饮，时作呕恶，唇焦，烦躁，大便不通，舌苔黄，指纹沉紫。投以麻杏甘石汤加味。

处方：麻黄六分（炙），苦杏仁三钱（去皮尖，打），生石膏三钱（打碎），生甘草三钱，芦根四钱，浙贝母三钱，莱菔子二钱，旋覆花二钱（布包），白通草八分，灯心草八分，前胡三钱（服上方2剂，咳减，呕恶止，发热未减，大便未通。原方加生大黄一钱五分，玄明粉一钱五分冲化。服1剂，大便3次，诸症大减。再服1剂，身热渐退，咳嗽渐止。最后仍用麻杏甘石汤加味善后）。（《中国现代名中医医案精华》万友生医案）

（六）麻黄杏仁甘草石膏汤加味治小儿肺炎

李某，1岁半。发热，咳嗽，痰多，已1周，气喘鼻扇1日而入院。体温39℃，呼吸60次/min，精神差，无汗，苔薄白，脉浮数。两肺广泛中细水泡音，心率160次/min。胸透：右肺下野炎性病变。证属风温犯肺，方用麻杏石甘汤加味：麻黄 3g，杏仁 9g，甘草 6g，生石膏 12g，银花 6g，连翘 6g，桔梗 6g，芥穗12g，鲜芦根30g。服药1剂，身热退（36.7℃），精神好转，咳痰减，舌苔黄白垢腻。表邪已解，余热未尽。前方加枳壳12g，去芥穗。服2剂，咳痰又减，食欲渐增，苔净。又用桑菊饮3剂善后，第6日出院。（《中国现代名中医医案精华》赵锡武医案）

（七）麻黄杏仁甘草石膏汤加味治慢性鼻窦炎

林某，男，22岁。鼻塞、浓涕、涕臭已有10年左右。3年前曾施行上颌窦手术未愈。经服生麻黄6g，杏仁6g，生石膏72g，生甘草3g，地龙干7个。4剂后症状显著好转，连服16剂后，症状全部消失。（《伤寒论方医案选编》）

第五　桂枝甘草汤证

［原文］

发汗过多，其人叉手自冒（按压）心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。（太阳病中篇第64条）

桂枝四两，去皮　甘草二两，炙

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

［发微］

（一）主旨

论述桂枝甘草汤方证及心悸的辨证。

（二）“汗多伤阳”的分析

本条原文指出，本证心悸的病因是发汗过多。为什么中医传统都认为“汗多伤阳”？出汗丧失了水液，为什么中医不强调汗多伤津液呢？这是因为大量汗出之后，当然丧失了大量水分，如果没有损伤阳气，喝水就能补充，无需治疗。古代没有静脉补液的方法，人体大量丧失水液之后，首先要解决的问题是宣通阳气，使病人喝水之后能够吸收。同时，大量丧失水分之后出现的一些症状，如本条所说的心悸，也需要用温通阳气的方法治疗，这就是“汗多伤阳”理论的由来。严重的丧失体液或病程较长便会出现伤阴的证候，这时就不能单纯用温通阳气的方法治疗了。

（三）心悸的辨证

本条原文还指出，本证心悸发作时，病人欲按压心下，这提示虚证的可能性较大，但并不是心悸辨证的主要内容。心悸怔忡的临床表现很复杂，前人论述繁多，本人认为主要可归纳为以下6点：①偶而出现，不伴有其他症状者病情轻微，可以观察，不一定要治疗。②与精神情绪密切相关者应从心主神明方面论治。本证心悸而欲得按，如按压后确能使心悸缓解，则说明与心主神明有关。与心主神明相关的心悸，或偏于阴虚，或偏于阳虚，或由其他因素所致。桂枝甘草汤有温振心阳、温通心阳的功效，适用于心悸之与心主神明相关而又偏于阳虚者。③心悸怔忡发生于外感病之同时或之后，则可能是外邪内舍心脏，病情较重，可参看本篇第三章太阳病下篇第177条炙甘草汤证。④心悸怔忡与水肿、咯痰同时出现，大多为肾阳虚衰，水饮凌心，病情较重，可能是慢性心力衰竭的重要表现。⑤心悸怔仲伴有胸闷胸痛，要考虑痰瘀阻络而导致的胸痹病证。临床要注意有冠心病的可能。《素问·痹论》有“心痹者，脉不通”之论，值得重视。⑥心悸怔忡与头眩同时出现，或因阳虚水泛，阻遏阳气上升清空（参见下文太阳病中篇第82条真武汤证），或因宗气虚衰，气血不能涵养脑髓。悸与眩同时出现，往往提示心脏功能欠佳，应予重视。

（四）桂枝甘草汤方药简析

桂枝甘草汤中只有桂枝、甘草二味药，属于小方。本方桂枝用量略大于桂枝汤中桂枝的用量，但是，桂枝汤一次只服1/3（1两），而本方为顿服，桂枝的一次服用量为4两，为桂枝汤中桂枝一次服用量的4倍。本方甘草的一次服用量为桂枝汤中甘草的3倍。因此，本方属于急方，是小方急用。本方功能单一，只有一味主药，属于奇方。本方的基本功能是温通阳气、温振阳气。这一功能不仅作用于心脏，而且能作用于全身各个脏腑与血脉筋骨皮肉。不少需要温通阳气的方剂，都将桂枝甘草这二味药组合在方中，故而本方又是一首重要的基础方。在此前已经读过的《伤寒论》方中，桂枝汤及其加味方、葛根汤、麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤中均包含着本方。《伤寒论》112方中有35个方剂的药物组成中有桂枝、甘草这二味药。在《金匮要略》中，除去与《伤寒论》重复之方，有18个方剂（另附方中有3个方）中有桂枝、甘草这二味药。可见本方应用之广。

［医案医话选］

（一）桂枝、甘草的有效成分

桂枝的有效成分桂皮醛有中枢性及末梢性扩张血管的作用，能增强血液循环。甘草的主要成分是甘草甜素、甘草次酸及甘草糖苷等，具有肾上腺皮质样作用，能提高机体的应激和抗病能力。这些药理作用可能是桂枝甘草汤温振阳气功效的基础。近年治疗病态窦房结综合征，应用温阳益气法，用较大剂量的桂枝、甘草（桂枝12～18g，炙甘草12～30g）合人参、附子、麦冬等，取得较好疗效。（《伤寒经纬》）

（二）桂枝甘草汤治疗畏寒心悸

病人女性，58岁。消瘦，体弱。冬天在温暖室内仍需用被炉，如果突然把炉拿掉，就加重心悸，坐立不安，如果不躺下就会更加痛苦。投与桂枝末0.6g、甘草末0.3g。服后心跳渐渐平静，而且于30分钟后还能干活。这样情况不是一次而是数次。用桂枝甘草汤都收到又快又好的疗效。（《伤寒论方运用法·桂枝汤类方》）

（三）桂枝甘草汤加味治疗先天性心脏病并发肺炎

肖某，女，1岁。因高烧喘急5日……住院检查摘要：血白细胞计数3.11×109/L，中性0.42，淋巴0.58。肺水泡音，并有先天性心脏病。诊断：先天性心脏病并发肺炎。病程与治疗：3日来治疗未见好转，请蒲老会诊。病儿高烧无汗，喘促烦躁，咳不出声，短气不足以息，心下满，面浮色暗，舌淡苔腻微灰，脉沉数无力。此由先天不足，又感新邪犯肺，新旧合病，治宜强心为本，治肺为标。

处方：桂枝五分，炙甘草五分，远志一钱（炒），苏子一钱，杏仁一钱，化橘红一钱，生姜二片，大枣一枚。连服2剂。复诊：惟咳嗽减轻外，余证依然如前，于原方中去苏子、杏仁，加沙参二钱、天冬二钱、五味子十粒。再进2剂。结合补输血浆2次，高烧渐退，咳再减，已不烦喘。终以调和脾胃、强心益气善其后。（《蒲辅周医案·儿科治验》）

（四）桂枝甘草汤治疗心悸痛

林某，男，39岁。多日来，心悸而痛，喜按。时有汗出，大小便正常，六脉微缓，苔白滑。断为虚痛。用桂枝甘草汤。桂枝18g，甘草9g。顿服，服后痛即消失。（《伤寒论方医案选编》）

（五）桂枝甘草汤加味治疗体质性低血压

秦某，男，46岁。4年来血压一直偏低，伴有头晕眼花，失眠多梦，健忘，乏力，心悸，心前区压迫感，曾用过西药无效。体温36.4℃，血压11.30/7.71kPa（85/58mmHg），心率85次/min，律齐，未发现其他异常。诊断为体质性低血压。

处方：甘草15g，肉桂15g，桂枝15g，五味子25g。水煎，早晚分2次服。4日后血压有所上升，症状减轻，1周后血压14.63/11.305kPa（110/85mmHg），症状消失。巩固治疗1周后出院。后未复发。（《伤寒论方医案选编》）

第六　茯苓桂枝甘草大枣汤证

［原文］

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（太阳病中篇第65条）

茯苓半斤　桂枝四两，去皮　甘草二两，炙　大枣十五枚，擘

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

［发微］

（一）主旨

论述茯苓桂枝甘草大枣汤是治疗奔豚证之一法。

（二）浅论脐下悸与奔豚证

脐下悸是奔豚证的一个常见症状，又是奔豚证的先见症状，所以原文说“脐下悸”“欲作奔豚”。奔豚证的主要临床表现为病人自觉有气从少腹上冲胸部甚至冲到咽喉，严重时令人无法忍受（发作欲死），呈发作性，较快恢复。《金匮要略》指出奔豚证的诱发原因“皆从惊恐得之”。发汗、攻下、烧针等具体因素也可能导致发作。古人也曾从病机的角度对奔豚证进行探索，有认为首发症状在脐下，脐下属肾经主管的部位，主治方剂的主药是茯苓，因而本证的基本病机是肾阳虚水气上逆。也有认为主要症状在心胸，基本病机为心阳虚冲气上逆。我认为奔豚证的基本病机是心神不安，同时可能伴有阳虚、阴虚、气血虚、肝郁、痰热等一二种相关因素。如本证则为发汗后心神不安，冲气上逆，偏于阳虚。其他奔豚证证治可参阅本章太阳病中篇第117条桂枝加桂汤证及《金匮要略·奔豚气病脉证治》。

（三）茯苓桂枝甘草大枣汤方义简析

本方用大剂量的茯苓（《伤寒论》中茯苓常用量为三两，本方用八两）作为安心宁神的主药，而桂枝既能平降冲逆之气，也能宁神。《神农本草经·牡桂》载：“主上气咳逆结气。”《名医别录·牡桂》载：“主……止烦。”对本证也能起重要的治疗作用。甘草与大枣以甘平之性以缓肠胃之急迫痉挛，也可益心气养心血，能承担辅佐之任务。

本方是仲景方中有桂枝茯苓相配伍的系列方的第一个方剂。在《伤寒论》中，以桂苓相配为主药的方剂有4首，都能在本章中读到。在《金匮要略》中有8首方剂含有桂苓相配这一药对。

［医案医话选］

（一）茯苓桂枝甘草大枣汤治发作性当脐腹痛

袁，四五。当脐腹痛，发于冬季，春辄愈，病发嗳气，过饥劳动亦发，宜温通营分主治。

当归、肉桂、茯苓、炙草、南枣、炮姜。（《临证指南医案·腹痛》）

（二）茯苓桂枝甘草大枣汤加半夏治奔豚证

病人女性，60岁。初病呕吐清水，心下悸动，温熨则减，继之则脐下悸动明显，并且上冲胸咽，时发时止，精神恍惚，睡眠欠佳，肢体困倦，食欲不振，脉弱舌白，为病3个月……治宜温阳散寒，安胃降逆，化气行水，水去则冲气自平。仿小半夏加茯苓汤合苓桂草枣汤方意。

生半夏15g，生姜20g，茯苓20g，桂枝10g，炙甘草6g，大枣10枚。此方连服6剂而病除。（《伤寒论方证辨析与新用·太阳病兼变证》）

（三）茯苓桂枝甘草大枣汤治奔豚气

郭某，男，56岁。患奔豚气症，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，头身出汗，每日发作两三次。尿少，有排尿不尽感。脉沉弦无力，舌质淡，苔水滑。证为水气下蓄，乘心脾阳虚而发为奔豚。

处方：茯苓30g，桂枝12g。大枣12枚，炙甘草6g。嘱病人以大盆贮水，以杓扬之，水面有水珠五六千颗相逐（《伤寒论》甘澜水做法）时，用以煮药。服药2剂，小便通畅而奔豚不作。（《中国现代名中医医案精华》刘渡舟医案）

（四）日本汉方医论奔豚证

奔豚证相当于现在所说的癔病性心悸亢进。病人诉有从下腹部至胸中发作性激烈动悸，甚至感到似乎呼吸停止，时而不省人事，或时时发作性的剧烈腹痛。（《现代日本汉方处方手册·苓桂甘枣汤》）

第七　厚朴生姜半夏甘草人参汤证

［原文］

发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（太阳病中篇第66条）

厚朴半斤，炙，去皮　生姜半斤，切　半夏半升，洗　甘草二两　人参一两

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

［发微］

（一）主旨

论述朴姜夏草人参汤治疗疾病恢复期腹胀。

（二）腹胀满的概念与病机简析

古代，腹胀与腹满是两个不同的症状。腹胀不仅自觉腹部胀闷，还有客观可知的腹部胀大，即腹壁较正常略为紧张，形态略大于正常。满就是闷，腹满仅是自觉腹部胀闷，没有客观的腹部胀大。目前临床上都将古人所说的腹满称为腹胀。

腹胀满的直接病机是肠胃气机不利。但病变不限于肠胃，肝、脾、心、肺的病证均可影响肠胃气机而出现腹胀满。本条原文称“发汗后”，则是外感病发汗热退之后，恢复期所出现的腹胀满。证情比较简单，只是肠胃气机不利与邪去正虚。

（三）朴姜夏草人参汤方简析

本方用大剂量的厚朴为主药，功能下气利气，调理肠胃。配以较大剂量的半夏、生姜以和胃。再配小剂量的甘草、人参以益气。消、和、补三方面结合，属于消补兼施的方剂，从剂量来看是以消为主，以和为次，以补为辅。适用于恢复期肠胃气滞、正气略有不足的证候。

（四）对本方主药厚朴的分析

1.《伤寒论》与《金匮要略》对厚朴的广泛应用

不同的中医学家对厚朴的认识有很大的差异。《伤寒论》中有6个方剂用厚朴。本方与人参同用，消补配合，调理肠胃。大小承气汤中与大黄同用，泻下阳明实热结聚。桂枝加厚朴杏子汤中与杏仁同用，治一般咳喘。《金匮要略》中，除与《伤寒论》方重复之外，有8个方剂用厚朴：厚朴麻黄汤中与麻黄、石膏同用，治肺热咳喘。枳实薤白桂枝汤中与瓜蒌、薤白同用，治疗胸痹（冠心病）见胸闷气逆等症。半夏厚朴汤中与半夏、茯苓同用，治疗咽中如有异物的梅核气。还有用于治疗疟母脾肿大的鳖甲煎丸，而用于治疗金疮的王不留行散中也配用厚朴。此外，厚朴三物汤、厚朴七物汤与厚朴大黄汤三方均为厚朴与大黄相配，与大小承气汤的作用及配伍方法基本相同。《名医别录》指出厚朴性大温，能温中益气，又能消痰下气，能治腹痛胀满、呕吐、泄利等症。干姜为之使。其基本观点与《伤寒论》相同。仲景方（丸散之外）中厚朴的用量是比较大的，1剂汤药的用量在二两至八两之间。

2.后世对厚朴的异议与温病学派对厚朴的赏用

金代张元素《洁古珍珠囊》曾提出孕妇忌用及虚弱人斟酌用之之说。《本草经疏》指出了厚朴的16点禁忌，认为凡小儿、老人、孕妇之腹胀泄泻呕吐，皆为禁忌。遂使后人十分畏忌厚朴，不敢大量应用。但温病学家将厚朴广泛应用于湿温、暑湿、痢疾、黄疸等病证。在《温病条辨》吴瑭的自制方中就有24首方配用厚朴。主要用于湿温病，主要代表方为三仁汤与5个加减正气散。但用量较小，每剂汤方中用一钱至二钱。叶桂《临证指南医案》中虽未见用朴姜夏草人参汤全方的医案，但厚朴与人参同用消补兼施的医案颇多，大多用于木乘土门、泄泻门与痰饮门。其用法继承中包含创新。

3.现代药理学对厚朴的研究提要

实验证明厚朴具有广谱抑菌作用，对葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、痢疾杆菌、副伤寒杆菌及皮肤真菌均有抑制作用。这可能是历代中医之所以将厚朴广泛用于肠道、肺部等多种感染性疾病的原因，如阳明腑实证、湿温病等。实验证明厚朴对肠管呈双相调节作用，这是中医之所以既可用厚朴治疗泄泻痢疾，又可用厚朴治疗腹胀便秘的原因。药理实验还发现厚朴具有骨骼肌松弛作用，并对心脏搏动有一定的抑制作用。可见古人认为厚朴对虚弱人及小儿、老人应慎用或忌用之说也并非是无稽之谈。

［医案医话选］

（一）叶天士用朴姜夏草人参汤治胁腹胀痛3例

1.程氏泻后腹膨。厚朴、人参、炮姜、生益智、茯苓、广皮、砂仁。（《临证指南医案·泄泻》）

2.席，大便未结，腹中犹痛，食入有欲便之意。胃阳未复，肝木因时令尚横，用泄木安土法。

厚朴、人参、茯苓、青皮、木瓜、益智仁。（《临证指南医案·木乘土》）

3.马，三四。肌肉丰溢，脉来沉缓，始发右季胁痛，汤饮下咽，汩汩有声，吐痰涎，头痛，此皆脾胃阳微，寒湿滞聚，年方壮盛，不必介怀，温中佐其条达运通为宜。

厚朴、淡姜渣、半夏、炙草、茅术、茯苓、陈皮、胡芦巴，姜汁泛丸。（《临证指南医案·痰饮》）

（二）朴姜夏草人参汤治感冒后腹胀

杨某，女，42岁。1周前患感冒，服药后好转……二便尚可。但3日来腹胀明显，下午尤甚，得矢气而快。脉缓稍弦，舌淡红苔薄白……即以厚朴生姜半夏甘草人参汤，益气健脾、行气宽中而病除。

处方：党参 15g，白术 12g，茯苓 15g，半夏 10g，川朴 10g，生姜 10g，陈皮10g，香附10g，炙草6g。3剂，水煎服。（《伤寒论方证辨析与新用·太阳病兼变证》）

（三）朴姜夏草人参汤治胃切除术后腹胀

叶某，男，39岁。胃次全切除术后，恢复良好，但出院后逐渐感觉胃腹痞满，嗳气频作，大便不畅，虽少食多餐以流质为主，病情仍日见明显。脉细弱，苔白润……用朴姜夏草人参汤加味：

党参 12g，半夏 9g，厚朴 9g，枳壳 6g，炙甘草 6g，佛手片 9g，广木香 6g，生姜3片。5剂后症减，调理2个月症状消失。（《伤寒论方医案选编》）

（四）朴姜夏草人参汤治腺病毒肺炎热退后调理

初幼，男，3个月（患腺病毒肺炎，服用桂枝加厚朴杏子汤加味及射干麻黄汤加减之后）。体温已降至36.5℃，精神好转，全身潮润，足欠温，腹满已减，二便如前（便溏），面色青白。右肺水泡音较多，左肺较少。脉沉滑，舌淡苔退。乃表邪已解，肺胃未和。宜调和肺胃，益气化痰为治。仿厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。

处方：西洋参五分，川朴七分，法半夏一钱，炙甘草五分，生姜二片，橘红五分。2剂。

药后仅有微咳，呼吸正常，食欲增进，大便日一二次成形，小便多，两肺呼吸音粗糙，少许干啰音，脉沉细而滑，舌正常，无苔。改用二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜，2剂。调理而愈。（《蒲辅周医案·儿科治验》）

第八　茯苓桂枝白术甘草汤证

［原文］

伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（太阳病中篇第67条）

茯苓四两　桂枝三两，去皮　白术　甘草各二两，炙

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

［发微］

（一）主旨

论述苓桂术甘汤主治中焦停饮证。

（二）苓桂术甘汤证证候分析

本证的基本病机是痰饮停留于中焦（指脾胃）。饮停中焦，气机逆乱，所以出现胃脘部（心下）胀闷，感到有气上逆，甚至上冲到胸部。阳气被水饮所阻，清阳难以上升，故出现起立则头眩。脉沉紧提示里有寒饮。本证误用发汗，更伤阳气，病情加重，由头眩发展为直立时身体摇晃。

（三）本证并非就是慢性支气管炎

近年临床上经常用苓桂术甘汤治疗慢性支气管炎，取得一定疗效。因此，有些医者便认为慢性支气管炎就是古代所说的痰饮，治疗痰饮病的主方之一是苓桂术甘汤。实则，本证可以出现于慢性支气管炎缓解期，还可出现于其他疾病，如慢性胃炎胃弛缓、神经性心悸、神经症等。本方也不仅能用于慢性支气管炎，还可以治疗不少其他疾病。中医传统所说的痰饮病也包括西医学许多疾病的某个阶段，不限于慢性支气管炎。总之，中医的病证名与西医学的病名可以分析联系，但不宜简单对号入座。

（四）本证的症状中何以没有咳嗽、咳痰

本证的基本病机是痰饮停留于中焦，苓桂术甘汤是治疗痰饮病的主方之一，治疗慢性支气管炎有较好疗效，但是本证的症状中何以没有慢性支气管炎的主要症状咳嗽与咳痰？这是由于本证仅仅出现于慢性支气管炎的慢性期，活动性炎症不明显，咳痰很轻微，所以未列入主症。而此时期的肺功能已有减退，呼吸不畅而可能出现胸闷、心下胀闷等症，因血氧饱和度不足而出现头昏目眩。如果咳嗽、咳痰严重，便不宜用本方温化痰饮，而宜用《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》宣肺清热化痰法，如射干麻黄汤等方。在仲景著作中，咯吐稀痰称“吐涎沫”，吐稠痰称为“吐浊”。

（五）苓桂术甘汤的配伍

本方四味药配伍密切，都有其重要性，难分主次。从剂量上来看，茯苓、桂枝的剂量略大于白术、甘草。从仲景方的安排序列来看，本方属于苓桂系列方剂之一。由此可以认定茯苓桂枝为本方主药。苓桂相配通阳化水也是本方最基本的功能。方中苓术相配健脾利水，桂甘相配温通阳气、温振阳气，术甘相配健脾益气，由此可见本方配伍之细密。从而也可知本方的主要功能是通阳益气、健脾利水。本方的特点是微温而不燥，轻缓利水而不伤正气。也就是《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说的“病痰饮者，当以温药和之”。

［医案医话选］

（一）苓桂术甘汤治酒客胃脘痞痛

平，酒客。脾胃阳微，下午阴气渐漫，脘中微痛，不饥，服苦降重坠辛辣，愈加不适者，清阳再受伤触也。宗仲景圣训，以旋转胸次之阳为法。苓桂术甘汤。（《临证指南医案·痞》）

（二）苓桂术甘汤加味治痰饮咳喘

某氏，内饮招外风为病，既喘且咳，议小青龙法。二诊：痰饮咳喘，前用小青龙业已见效，但非常服之品。脉迟缓，议外饮治脾法。

茯苓块六钱，桂枝五钱，生於术三钱，制茅术四钱，炙甘草二钱，益智仁一钱五分，半夏六钱，生米仁五钱，生姜五片。煮三杯，分三次服。四帖。（《吴鞠通医案·痰饮》）

（三）苓桂术甘汤加味治慢性气管炎

施某，女。慢性气管炎古称痰饮，当以温药和之。温药皆能祛痰，苓桂术甘殆其代表剂。其痰活，其咳因之减少，若云根治，难矣。

川桂枝 2.4g，生白术 9g，云苓 9g，炙甘草 3g，旋覆花 9g（包），款冬 9g，紫菀9g，细辛 2.4g，五味子 9g。（《章次公医案·咳喘》）

（四）苓桂术甘汤加味治咳痰与眼疾

男性，49岁。病人面㿠唇白，语音低沉，言语不利，不发热恶寒，头晕，咳嗽痰多色白，质黏易咯出，小便清长。两眼视物昏花，羞明喜温，眼内有异物感及痒感，眼眵稀薄如浆，多泪水，眼睑不红不肿不痛。舌质润，苔淡白，脉濡细。此脾阳虚，水气上逆，拟苓桂术甘汤加味。

茯苓 15g，桂枝 10g，白术 15g，炙甘草 10g，车前子 15g，细辛 6g，黄连 1.5g。2剂。

服药2剂，咳痰均减，两眼不羞明，眼内异物感及痒感均除，眼疾显著好转（因头晕、胃部不舒等症改用真武汤调理）。（《伤寒论方运用法·桂枝汤类方》）

（五）苓桂术甘汤加味治高血压、惊悸、心痛

李某，女，40 岁。素有高血压［（18.62～21.28）/（11.97～15.96）kPa］，经常头晕眼花，近日心前区痛，每日发作数次，伴有气短、惊悸，后头脑痛，腰酸痛，肢体浮肿，大便带泡沫，小便短少。心电图示心肌劳损。舌淡苔少，脉细而弱。此属心脾阳虚，痰饮停积。治宜温阳补气，消痰利水，用苓桂术甘汤加味。

桂枝 12g，白术 15g，茯苓 18g，炙甘草 9g，党参 15g，当归 12g。3 剂。

二诊：前证稍作减轻，惟浮肿未消，并见呕吐，用苓桂术甘汤合小半夏汤。

桂枝12g，茯苓24g，白术18g，炙甘草9g，法半夏12g，生姜18g。3剂。

三诊：惊悸、心痛次数均减少，浮肿消失，呕吐亦止……苓桂术甘汤加远志、天麻。3剂。药后诸症消失，血压下降。（《中国现代名中医医案精华》刘赤选医案）

（六）汉方医论苓桂术甘汤的适应证

苓桂术甘汤的适应证有胃弛缓、起立性调节障碍、神经衰弱、神经性心悸亢进、眩晕、梅尼埃病、慢性球后视神经炎等。（《汉方概论》）

第九　芍药甘草附子汤证

［原文］

发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。（太阳病中篇第68条）。

芍药　甘草各三两，炙　附子一枚，炮，去皮，破八片

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。

［发微］

（一）主旨

简要论述芍药甘草附子汤主治外感病热退之后的阳虚兼肌肉痉挛证。

（二）证候分析

原文过于简要，叙述证候只有12个字，加以诠释，可以说明以下几点：①外感病发汗后，发热虽退，其病尚有余症未愈。②发汗后，发热虽退，而病人自觉畏寒怯冷，提示可能转变为阳虚。③发汗热退后所余留的症状，用“以方测证”的方法推断，可能是肌肉痉挛所导致的脘腹疼痛或四肢肌肉疼痛痉挛。肌肉痉挛为人体宁静、弛缓功能减退，属于阴虚范围。肌肉痉挛也可能由津液丧失所导致，亦属于阴虚范围。所以传统多称本证为阴阳两虚。

（三）芍药甘草附子汤的方药、主治分析

本方由芍药、甘草与附子三味药组成。从性味配伍理论来看，芍药微酸微寒，附子辛温大热，属于相反相成，加甘平的甘草以调和之。再从功能配伍来看，芍药、甘草和阴缓急，附子温阳散寒，属于协调配合。由此可见，本方配伍在理论上是很精密的。再从主治证候来看，仲景方中含有芍药与附子两味药，或含有芍药、甘草与附子三味药的方剂共有7首（本方、桂枝芍药知母汤、桂枝加附子汤、真武汤、附子汤、乌头汤与乌头桂枝汤）。这些方剂的主治证候都为身体痛、骨节痛、四肢拘急痉挛及腹痛等，其性质都为阳虚。由此，本条原文所说的“病不解”的主症也就可想而知，本方的主治也就可以明确了。

［医案医话选］

（一）芍药甘草附子汤加味治痹病兼小腿抽筋

郑某，女，54岁。右腿痛10余年，近日小腿发胀，挛急而痛……与气候有关，遇寒加重，脉弦，舌红苔薄黄。证属风寒湿痹，筋脉拘急，内有郁热……方用芍药甘草附子汤加味。

熟附子7g，赤白芍各20g，炙甘草15g，木瓜15g，乳香没药各7g，生地20g，威灵仙15g，川断15g，忍冬藤30g，鸡血藤30g。6剂症减，减量续服20剂而愈。（《伤寒论方证辨析与新用·曾福海医案》）

（二）芍药甘草附子汤（粉末剂）治夜间腓肠肌痉挛

守某，女，87岁。曾患胃下垂，体型消瘦，有贫血倾向，面色苍白……过去走远路脚部疲劳时，夜间常发生腓肠肌痉挛。近1个多月来并未过劳，却不知何故频繁地发生腓肠肌痉挛，有时一连几晚地发作，夜半常因疼痛难忍而起床。按压腓肠肌时，并不感到很硬，但病人却甚感疼痛，因而暂停常服的茯苓饮，改用芍药甘草汤提取物粉末剂1.7g，并添加加工附子粉末0.3g，共2g，每日2次。服药1个月后，病人称，服药几日后，原来每晚都发生的腓肠肌痉挛，一下子就停止了，至今未再出现。（《汉方临床治验精粹·胃肠疾病》）

（三）芍药甘草附子汤治腰椎手术后疼痛

梅某，男，46岁。稍有肥胖倾向……脉浮稍数，舌有薄白苔。3年前患腰痛，2年前因腰椎变形而做手术……但右腰部疼痛仍在，右足麻木，有时左侧也有轻度疼痛，站立不稳，动作迟钝，行动不便。腹部脂肪充盈而膨满，沿右腹直肌有线状紧张带，有压痛，左侧同样但较轻。腰痛部位在肾俞或志室下方。因病情趋于慢性化并有麻木感，故投芍药9g、甘草3g、白附子1g为1日量。服本方2周后，已持续3年之久的腰痛开始减轻，再服1个月后，步行已很顺畅，疼痛大为好转（第2年已能去海外出差3周）。（《汉方临床治验精粹·风湿、腰痛等症》）

第十　茯苓四逆汤证

［原文］

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（太阳病中篇第69条）

茯苓四两　人参一两　附子一枚，生用，去皮，破八片　甘草二两，炙　干姜一两半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

［发微］

（一）主旨

论述茯苓四逆汤主治汗下之后亡阳烦躁。

（二）亡阳烦躁的证候分析

1.本条叙述证候的原文过于简单，只有7个字，只能以方测证。既然以四逆汤为主治方，可知其基本证候是亡阳重证。本证与上一条芍药甘草附子汤证都属于阳虚，但轻重程度悬殊，上条是阳虚轻证，本条是亡阳重证。治疗方药也有明显不同，详见下文方药分析。

2.烦躁是心神不安的一种表现，许多病证能影响心神而出现烦躁。在此之前已经研读过的原文中有7种不同病证导致的烦躁：①太阳表证向阳明或少阳传变会出现烦躁；②太阳表证发热的桂枝汤证会出现烦躁；③太阳表证高热无汗的麻黄汤证或大青龙汤证会出现烦躁；④太阳阳明并病发热无汗也会出现烦躁，小发汗便能治愈；⑤表证完全入里化热，阳明气分热盛的白虎加人参汤证有因高热所致的烦躁；⑥有中焦虚寒，胃气上逆所致的呕吐烦躁，宜用甘草干姜汤治疗；⑦有攻下发汗之后，阳气暴虚的急症，由烦躁很快转变为安静，须用干姜附子汤急方顿服的。本证则由汗下之后，丧失大量津液，以致严重亡阳，心气心阳失去温养，心神不安而出现烦躁。就此8种不同证候烦躁的对比，可以清楚地看出其证治的区别。之后，在《伤寒论》中还有不少性质各异的烦躁，读者注意辨证，当能鉴别。

3.对烦躁进行临床辨证时必须注意两个问题：①病人出现烦躁，大多提示病证可能有发展变化或病情较为严重。切忌把烦躁看做是病人的思想情绪问题而忽视，不予仔细诊察。②对烦躁的治疗不能一概用养阴柔肝宁心镇静药而忽视辨证论治。

（三）茯苓四逆汤方药简析

茯苓四逆汤由四逆汤中生附子、干姜与炙甘草三味药加上小剂量的人参与较大剂量的茯苓组成。四逆汤是少阴病主方，主要功能是回阳救逆。可见本条原文所说的“病仍不解”可能是指脉沉微细、四肢逆冷的亡阳重证，而其突出的症状是烦躁，并非只有烦躁一症。本方用茯苓、人参是针对阳气虚所导致的烦躁。阳虚烦躁不能应用养阴宁静药物，也不能用苦寒清心药物更加抑制阳气，即使用重镇安神药也要慎重。选用甘平而淡的茯苓，此药不仅能淡渗利水，更能“安魂养神”，治疗忧惊悸恐，几乎没有副作用。人参甘平微苦，不仅能大补元气，调理脾胃，还能“安精神、定魂魄、止惊悸”。选用这二味《神农本草经》列为上品、副作用极少的药物治疗阳虚烦躁是十分恰当的。

［医案医话选］

（一）茯苓四逆汤治亡阳烦躁

殷某，男。素体消瘦衰弱，病已年余，初起微烦头痛，剧则烦躁欲死以头撞墙，高声呼喊。屡用寒凉清热之剂，病反增剧。面色青黑，精神极惫，气喘，出冷汗，四肢厥逆，脉沉细欲绝。

处方：茯苓30g，高丽参30g，炮附子30g，甘草30g。急煎服之。药后烦躁止，减其量，服10余剂而愈。（《伤寒论方医案选编》）

（二）茯苓四逆汤治泄泻阴阳两虚

幼儿，2岁。麻疹第5日，泄泻，服凉药2剂，麻疹忽隐，发热，肛温39℃，咳嗽气急，神疲，渴喜热饮，饮后即泄泻，腹痛烦躁啼哭，哭声无力，小便甚少，肢冷，面㿠。舌质淡润而舌心光，脉细数无力。平时纳少便溏，脾虚体质，今又伤阴，拟茯苓四逆汤加味：茯苓30g，党参9g，制附子3g，淡干姜3g，炙甘草3g，生地9g，麦冬6g，当归6g。服1剂。

二诊：泄泻次数减半；小便利，肛温38℃，咳嗽哭声有力，肢转暖，疹点复现而色淡。舌淡润，舌心红，脉细数较昨有力。上方茯苓减为15g，加桔梗3g。服1剂。调理而愈。（《伤寒论方运用法·四逆汤类方》）

（三）茯苓四逆汤治阳虚痴呆

女性，41岁。因夫妻争吵而发病，初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒。服大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，舌白多津，六脉沉微。方用：茯苓30g，党参15g，炮附子15g，干姜15g，甘草12g，牡蛎30g，龙骨15g。服3剂后神志清醒，头疼止，四肢温。改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服10余剂而愈。［周连三医案。中医杂志，1965（1）：29］

第十一　五苓散证

［原文］

太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（太阳病中篇第71条）

猪苓十八铢，去皮　泽泻一两六铢　白术十八铢　茯苓十八铢　桂枝半两，去皮

上五味，捣为散，以白饮（米汤）和服方寸匕（容量约5ml），日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。

发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（太阳病中篇第72条）

伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（太阳病中篇第73条）

茯苓二两　桂枝二两，去皮　甘草一两，炙　生姜三两，切

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（太阳病中篇第74条）

未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘，以水灌之（用冷水冲洗）亦喘。（太阳病中篇第75条）

［发微］

（一）主旨

论述发汗丧失水分后，气化失司和水液的吸收、输布、排泄失衡所导致的五苓散证及其与之相似证候的鉴别。

（二）五苓散证证候分析

1.五苓散证人体水液是多了还是少了？一般认为五苓散证是人体水饮停留，称为“蓄水”，或称“停水”，通过利尿排出多余的水。这个看法并不全面。五苓散证在人体某个部分可能有水液停留，但就全身来看，水液是缺少的。本组4条原文中所说的“发汗后大汗出”“消渴”“小便不利”“多饮暖水”都表示人体水液之不足。除本组原文之外，《伤寒论》中还有3条原文是下利之后所出现的五苓散证，也是水液不足。因此，五苓散证的各个症状中，口渴最为重要，小便不利居第二位。《伤寒论》关于五苓散的8条原文中7条有渴，只有1条明确指出小便不利。

2.既然丧失水液，为什么不用生津养阴药而用五苓散利水？五苓散证主要不在于水液之丧失，而在于大汗出、大下利丧失水液的同时，影响了人体气化。气化失司，气不化水，人体水液的吸收、输布和排泄都发生了障碍。吸收障碍所以“渴欲饮水，水入则吐”。如果没有吸收障碍那就“少少与饮之，令胃气和则愈”了。排泄障碍所以小便不利。输布失衡，津液不能上承则口渴，津液不能下泄则小便不利，古人称为“膀胱蓄水”。还可能水停心下而出现“心下痞”。因此，本证的治疗不宜用滋腻的养阴药，如用大量黏腻滋阴药可能药入则吐，应该用通阳化气、健脾利水的散剂。

3.五苓散证是否一定要兼有表证？原文第71条与第72条说“脉浮”“微热”，均提示太阳病表证未罢。第74条则明确指出既有表证又有里证。可见本小节所论述的五苓散证，确实是太阳病表证未罢，部分外邪入里，影响气化而导致水液输布失常的里证。许多注家认为五苓散证是表里同病，就本小节而言是有根据也有道理的。但就《伤寒论》与《金匮要略》两书全书而言，就临床所出现的五苓散证而言，未必皆有表证。外感病外邪入里是发生五苓散证的主要病因，出现五苓散证时，表证可能已罢，可能未罢。五苓散证的基本证候是水液输布失常，是里证。表证仅是兼证。

4.五苓散证与其相似证候的鉴别

（1）　外感病，大汗出，丧失水液，出现口渴、烦躁等症，但并无气化失司。给予适量饮水，自能吸收而愈。如大量饮用冷水，则可能一时不易吸收。

（2）　外感病，汗出之后，有心下痞或心下悸、不欲饮水等症状，但并无口渴。此证也可能伴有全身性的气化失司，但水饮仅停留于胃，所以没有口渴。此证与五苓散证同中有异，宜用茯苓甘草汤和胃通阳化水。二者的主要鉴别点在于渴与不渴。（茯苓甘草汤方证参阅厥阴病篇第356条，此处不作详解）

（3）　水气病也是气化失司，水液停留，与五苓散证的病机有相同之处。但水气病是全身性的水液停留，是一个或多个脏腑甚至全身气化失司，全身水液确有多余，因而出现全身性浮肿，但一般无口渴。病情较五苓散证严重。五苓散证全身水液并不多余，甚至缺少，但水液输布失常导致局部有水液停留，以口渴为主症，一般没有全身性水肿。

（4）　痰饮病也是阳气虚、气化失司，水液停留于局部（严重时可能发展成全身性水液停留），与五苓散证的病机基本相同。但是，痰饮病不是全身性的水液输布失常，大多是某一脏腑、某一部分的气化失司，水液停留于某一局部，如在肺则为咳痰喘急，在脾胃则为脘腹痞满、食少肠鸣呕逆，影响到心则心悸胸闷，影响阳气上升清空则眩晕，各有许多不同的临床表现。除非化热，痰饮病一般没有口渴；外感表证可以引起慢性痰饮病急性发作，但不是痰饮病发病的基本病因。可见五苓散证与痰饮病虽有许多相似之处，五苓散也可以用于治疗某一种痰饮病，但二者仍可在病机、症状、病因三方面进行辨别。

（5）　多次发汗，既失水液，又伤阳气，阳气一时难复，也可能出现因清阳不升及余留的外邪的阻滞而影响听力。《灵枢·邪气脏腑病形》认为，耳与全身有广泛的联系，听力要依靠十二经脉上输的“精阳气”的维护。这与五苓散证的病因相近而证候不同。

（6）　发汗汗出之后，急于大量饮水而略感气急，或用冷水冲洗之后略感气急，是生理现象，与五苓散证不难鉴别。

（三）五苓散的剂型、配伍、功效与应用

1.剂型

五苓散是用米汤送服的散剂。中药散剂有3种不同形式：一种是将药物捣研成粉末，用水、酒或米汤等液体送服。第二种是将药物捣研成粉末，加入适当辅料，如盐、醋、蜜糖等，敷抹涂擦于体表局部，属于外用药。如头风摩散、金黄散。第三种是将药物切成粗末，取一定量加水煎煮，去滓，服汤。是以散剂形式存放，实际服用的还是汤液，如四逆散、银翘散。五苓散属于第一种。口服散剂的吸收较汤剂略慢，但较丸剂为快。服用散剂时所需水分较少，适用于胃气不和，一时不适宜大量饮水的病证。如本方、《金匮要略》猪苓散及后世的诸葛行军散。

2.配伍

五苓散中共有五味药，桂枝通阳利水，白术健脾利水，茯苓、猪苓淡渗利水，泽泻清热利水。这五味药虽有明显的利水的作用，但都作用和缓，没有明显的副作用。一般认为桂枝的主要作用是通阳，不是直接利水。现代药理研究证明，桂枝有明显的直接利水作用。白术之所以能利水，在于加强了肠道对水分的吸收。可以认为，五苓散集多种作用和缓的利水药于一方，从而达到通阳化气、输布津液之目的。需要说明的是，五苓散方中起通阳作用的药物不仅桂枝一味，茯苓、猪苓、泽泻等有利水作用的药物也有通阳作用。这就是叶桂在《温热论》中所说的“通阳不在温，而在于利小便”。此外，日本汉方医认为五苓散中五味药的剂量，以《伤寒论》中原方的比例效果最好。即泽泻、白术、猪苓、茯苓、桂枝之比为5∶3∶3∶3∶2。

3.功效与应用

一般都将五苓散归类于利水剂。如做深入探析，可以知道五苓散的基本功效在于通阳化气，恢复人体内水液的正常输布，从而出现消除停水的效果。《伤寒论》原文五苓散方后说“汗出愈”，汗出提示阳气宣通。服用五苓散之后，也会出现小便通利，小便利也是阳气宣通的一种重要表现。但《伤寒论》原文没有说小便利则愈，表示应用五苓散的主要目的不在于排出人体多余的水分。现代药理实验发现，服用五苓散之后，细胞组织间隙潴留的水分返回血管，胃肠黏膜吸收水分的功能恢复。这时可以“多饮暖水”，补充水分，水分输布正常，出现汗出与利尿。药理实验还发现五苓散对正常实验动物没有利尿作用，如果给实验动物皮下注射水液，造成机体内局部有多余水分，便能起利尿作用。可见五苓散不是一般的利尿剂。

由于以上所述的功效特点，五苓散主要应用于外感病中汗出或下利，大量水分丧失，轻度脱水的同时，气化失司，局部停水的证候，中医传统称为“蓄水证”。同时也能治疗慢性病中出现局部水液停留的病证，如脑积水、关节腔积水、视网膜或球结膜水肿、内耳迷路水肿导致的眩晕等，而对全身性水肿只能起辅助治疗作用。

［医案医话选］

（一）五苓散治疗腹泻引起的脱水症

用五苓散粉剂，成人6.0g，每日3次；小儿1.2～3.0g，每日3次。自由饮水。共计治疗116例，其中轻度脱水91例，中度脱水24例，重度脱水1例。治愈111例。平均治愈天数3.9日。与用SMZ-TMP口服加补液的116例比较，脱水严重程度相同，疗效优于、疗程短于西药组。［云南中医杂志，1987（8）：1］

（二）五苓散治腰以下肿

陈某，二十六岁。脉弦细而紧，不知饥，内胀外肿，小便不利，与腰以下肿当利小便法，阳欲灭绝，重加温药以通。况今年燥金，太乙天符，《经》谓“必先岁气，毋伐天和”。

桂枝六钱，茯苓皮六钱，猪苓五钱，生茅术三钱，泽泻五钱，川椒炭五钱，广皮三钱，公丁香二钱，厚朴四钱，杉皮一两。煮四杯，分四次服。十日后，诸症皆效，知饥，肿胀消其大半……（《吴鞠通医案·肿胀》）

（三）五苓散治局部积液

山某，女，64岁。2个月前右足踝外侧下方肿胀约蛤蜊大小，呈圆形。肿处软而有波动，似为积水。经外科穿刺后，抽出透明液体。肿处不红不痛，抽后不久，再度积水肿胀，先后3次均如此，乃改来本院求治。触诊时确有波动，属局限性水分偏在，故投五苓散1个月量……服药后不到1个月，肿块日益缩小，迅速消失，迄今未再发。本例并无明显的小便不利或口渴表现，但投五苓散后，仍能奏效。（《汉方临床治验精粹·风湿……膝关节症及其他》）

（四）五苓散加味治尿崩症

林某，男，56岁。患垂体性尿崩症3年余，以往发作曾用西药控制。1个月前因劳累复发，仍用前药治疗不效……今见小便频数量多，每日达8　500ml，口干舌燥，渴欲多饮，伴神疲乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软，肌肤枯皱，大便干结等。脉沉无力，两尺尤弱，舌质淡暗，苔白乏津。先用补肾缩小便药无效，乃改用五苓散加味：茯苓、猪苓、泽泻、白术各15g，桂枝10g，附子6g，益智仁12g。服2剂后尿量即减至每日2　000ml，口渴基本消失……又服4剂，病情稳定，小便正常，惟腰酸神疲，改用济生肾气丸加减调理，住院37日出院。1年后随访未复发。［侯恒太，浙江中医杂志，1988（6）：243］

（五）五苓散加附子治颅内积水

杨某，男，7个月。上月初开始发热，大便泄利，小便短少。目前体温正常，2周来囟门高突，纳呆作恶，大便干结，小便仍少，面色萎黄，神志清晰，夜睡尚安。舌苔淡白。证属肾阳不振，水饮阻结。治以五苓散加附子。

处方：桂枝 3g，茅术 9g，赤苓 9g，猪苓 9g，泽泻 9g，淡附片 6g，通草 3g，炒谷芽9g。

5剂药后，小便通利，囟门已平，续以温化调理。（《中国现代名中医医案精华》董廷瑶医案）

（六）五苓散治癫痫

王某，男，18岁。患癫痫，虽屡用苯妥英等抗癫痫药，不能控制发作。自述发病前感觉有一股气从下往上冲逆，至胃则呕，至心胸则烦闷不堪，上至头则晕厥，不省人事，少顷，气下行则苏醒。小便少而频数。脉沉，舌淡嫩，苔白润滑。辨证为太阳膀胱蓄水，水气上逆，冒蔽清阳之“水痫”。治以利水下气，通阳消阴。

处方：茯苓 30g，泽泻 12g，猪苓 10g，白术 10g，桂枝 10g，肉桂 3g。

服药3剂，病发次数见减，小便通利。服药6剂，病除。（《中国现代名中医医案精华》刘渡舟医案）

（七）其他

若谓此方是利水而设，不识仲景之旨矣；若谓用此以生津液，则非渗泄之味所长也。邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱。（《伤寒来苏集·伤寒论注·五苓散证》）

中医研究院中药研究所曾对五苓散的利尿作用进行研究，把五苓散水溶液注射到造成人工尿闭的动物模型，观察利尿作用。结果用仲景五苓散原量则利尿作用很强，等量则利尿作用减弱，颠倒药量则利尿作用更低。证实五苓散是一良好的利尿剂，且各药用量比例最为合适。（《伤寒论选读·辨太阳病脉证并治中》）

第十二　栀子豉汤证

［原文］

发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（太阳病中篇第76条）

栀子豉汤方

栀子十四个，擘　香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子甘草豉汤方

栀子十四个，擘　甘草二两，炙　香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

栀子生姜豉汤方

栀子十四个，擘　生姜五两　香豉四合，绵裹

上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（太阳病中篇第77条）

伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（太阳病中篇第78条）

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（太阳病中篇第79条）

栀子十四个，擘　厚朴四两，炙，去皮　枳实四枚，水浸，炙令黄

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（太阳病中篇第80条）

栀子十四个，擘　干姜二两

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。

凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。（太阳病中篇第81条）

［发微］

（一）主旨

论述栀子豉汤及其类方对太阳病发汗或攻下之后，余热停留于心胆胃脘（亦统称胸膈）证候的辨治。

（二）栀子豉汤证证候分析

栀子豉汤证在《伤寒论》中是指外感病经治之后，高热虽退、余热停留的证候。不同的外感病病证，不同的病邪，其余邪可能影响到不同的脏腑。栀子豉汤证的证候主要在心、胆、胃脘，但其病变并不突出发生于某一个脏腑，因而后人统称为“余邪留扰胸膈”。如仔细辨析，则虚烦不得眠、卧起不安、反复颠倒主要属心。心中懊属于心或胃。呕、心中结痛、心中窒属于胃或胆。腹满属于胃肠。身热不去则属于全身性的余热。总之，证属余热，病情较轻，是全身性的。但证情主要表现于膈肌上下。因此，后世温病学派将温邪由表入里，初入气分的轻证也用栀子豉汤主治。本小节6条栀子豉汤证原文虽列于太阳病篇，而此证还可出现于阳明病攻下后、厥阴病下利之后、差后复热等病证。凡符合轻度的无形邪热停留于胸膈上下者均可按本证辨治。

第76条原文所说的“虚烦”不是指阴虚、阳虚或气虚所致的烦躁，而是与实热所致的烦躁相对而言，是指仅有余热没有实邪结聚的烦躁。第76条原文所说的“发汗后，水药不得入口”与“吐下不止”的证候是发汗后的严重变证，不是余热留扰的栀子豉汤证。并列于此，与栀子豉汤证鉴别。

（三）栀子豉汤类方的分析

1.栀子豉汤的分析

栀子豉汤只有栀子与豆豉两味药，是一个小方。栀子14枚约重7g，较目前临床常用量为轻。仲景用的是生栀子。宋代寇宗奭之后临床多用焦山栀，后者清热作用较弱，但止血作用较强，副作用较少。本方的主要作用即在于栀子的清热与豆豉的和胃。栀子能清三焦之热，也就是能作用于全身；主要是能清心火而起宁心作用，清胆火、胃热，还能清小肠火，较少用于肺热；能使邪热下泄，从小便而去。东汉时所用的豆豉即当时食用的豆豉，近代的豆豉发酵时加入不少药物，除和胃之外还有轻清透发的作用。可见，本方药虽二味而作用较为广泛。

2.豆豉加工方法简介

入药的豆豉需用黑大豆发酵而成。豆豉有咸豉、淡豉之分，治病多用淡豉。《本草纲目》载：造淡豉时“桑叶盖厚三寸”。造咸豉则加盐、姜丝、椒、橘、苏、茴、杏仁。可见古代的咸豉性较温，入药的淡豉则性清凉。根据《中药大辞典》，现代豆豉制法也有两种，均作药用。一种发酵时用桑叶、青蒿二味煎汤与黑大豆拌匀；另一种用辣蓼、佩兰、藿香、苏叶、麻黄、羌活、川芎、白芷、柴胡、青蒿、葛根、赤芍、桔梗、甘草等药，或煎汤或研粉，与黑大豆拌匀，待其发酵。上海药材公司用的豆豉是后一种加工方法，具有一定的发汗解热、化湿、解热清热等作用，与葱白配合可作为解表轻剂用，与栀子配合更适用于外感病初入气分，亦可用于余热。

3.栀子豉汤的类方

在栀子豉汤基础上加味的类方，在《伤寒论》与《金匮要略》中有4个：栀子甘草豉汤加炙甘草，用于本证兼有疲乏少气者；栀子生姜豉汤加生姜五两，用于本证兼有呕吐者；差后劳复篇的枳实栀子豉汤加枳实，可以再加少量大黄，用于差后复热兼有食积者；黄疸病篇的栀子大黄汤加枳实与少量大黄，用于酒疸心中懊或热痛（可能是胆道疾病）。

以栀子为主药加味成方而不用豆豉的有3个方剂：栀子厚朴汤，配较大量的厚朴、枳实，用于治疗攻下之后，既有余热未尽，更有明显的肠胃气滞，以腹胀满为主症者。栀子干姜汤由栀子与干姜两味药组成，寒温相配，辛开苦降，相反相成，既清余热，又能温中散寒。近年本方多用于寒热夹杂的胃痛。阳明病篇的栀子柏皮汤中栀子与黄柏、甘草同用，治疗轻证湿热黄疸。

虽用栀子但不作为主药的有阳明病篇的茵陈蒿汤与黄疸病篇的大黄硝石汤。此外，豆豉熬汤送服瓜蒂散，显然是作为和胃药之用。

4.栀子并不禁用于一切下利　原文第81条指出，“病人旧微溏者”不可用栀子汤。旧微溏是指慢性脾气虚寒大便稀溏，不可用苦寒下泄的栀子。如属热性的痢疾不忌栀子，热性的血痢宜用栀子。

［医案医话选］

（一）栀子豉汤加味治脱痞不饥

张。脉涩，脘痞不饥，口干有痰，宜清理上焦。

山栀、香豆豉、枇杷叶、杏仁、郁金、瓜蒌皮、姜汁炒竹茹。（《临证指南医案·痞》）

（二）栀子豉汤加味治肺部痰热

叶。风温入肺，肺气不通，热渐内郁，如舌苔、头胀、咳嗽、发疹，心中懊，脘中痞满，犹是气不舒展，邪欲结痹，宿有痰饮，不欲饮水。议栀豉合凉膈方法。

山栀皮、豆豉、杏仁、黄芩、瓜蒌皮、枳实汁。（《临证指南医案·风温》）

（三）栀子豉汤加味治外感暑热

龚，二四。脉寸大，头晕，脘中食不多下，暑热气从上受，治以苦辛寒方。

竹叶、杏仁、郁金、滑石、香豉、山栀。（《临证指南医案·暑》）

（四）栀子豉汤加味治痰郁火升

徐。脉左浮弦数，痰多，脘中不爽，烦则火升眩晕，静坐神识稍安。议少阳阳明同治法。

香豆豉、黑山栀、连翘、广皮白、半夏曲、羚羊角。（《临证指南医案·眩晕》）

（五）栀子豉汤加味治痰热咯血

倪，二七。肛疡溃脓虽愈，阴气已经走泄，当阳气弛张发泄。今加嗽血痰多，胃纳减于平昔，脉数促，喘逆，脘闷。姑清肃上焦气分。

苏子、杏仁、香豉、黑栀皮、郁金、蒌皮、降香、桔梗。（《临证指南医案·吐血》）

（六）栀子厚朴汤治心胃郁热

董某，女，37岁。心中烦，懊，不能控制，必须跑出屋外方得小安。且脘腹胀满，如有物塞之状。其脉弦数，舌苔黄腻。大便秘，小便赤。辨为心胸郁热，下及于胃所致。为疏：生山栀9g，枳实9g，厚朴12g。服1剂而病愈。（《伤寒挈要》）

（七）栀子生姜豉汤治胃痛懊欲吐

郑某，胃脘痛，医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患……今迁延多日……补之固不可，下之亦不宜，乃针对心中懊欲吐二症投以栀子生姜豉汤：生栀子9g，香豉15g，生姜9g。分温作二服，服药尽剂后……诸证均瘥，安然入睡……（《伤寒论汇要分析》）

（八）栀子干姜汤加味治伤食胃痛

病人男性，45岁。素有胃痛，时发时止，今日端午节，食粽子多只，又饮酒。酒醉后午睡，忽然大声呼胃痛。医者适在其邻家作客，即往诊治。见病人面赤、唇赤，舌红，苔黄，脉弦数。诉胸中烦热疼痛，心烦急躁，腹痛欲大便，便溏。手不温，胸腹不拒按……见病人家前晒着老生姜不少，受到启发：苦寒清热可用栀子，温脾阳可用干姜，止胃痛可用枳壳，醒酒可用葛花。遂开一方，用此四药，各9g。服后0.5小时，病人胸痛渐减，安然入睡，亦不欲大便。2小时后辞别时，病人笑脸相送。（《伤寒论方运用法·栀子豉汤类方》）

（九）栀子豉汤合三仁汤加味治湿热内阻失眠

白某，男，40岁。失眠7个月，一身困倦无力，口腻无味，纳差，胸脘痞闷，小便黄而短，入夜心烦意乱，辗转难眠，或彻夜不寐。脉濡数，苔白腻。病属湿热阻于中宫，心肾不交之证……拟栀子豉汤加味。处方：淡豆豉12g，炒栀子12g，米仁 15g，杏仁 9g，半夏 9g，带皮茯苓 18g，川朴 9g，藿香 9g，佩兰 9g，黄芩9g，豆卷50g，鲜荷叶半张。3剂。诸恙皆除，正常入睡。（《中国现代名中医医案精华》熊寥笙医案）

第十三　真武汤证

［原文］

太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。（太阳病中篇第82条）

茯苓　芍药　生姜各三两，切　白术二两　附子一枚，炮，去皮，破八片

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

［发微］

（一）主旨

论述太阳病发汗后，表热未罢，即传变而成的真武汤证。

（二）太阳病篇与少阴病篇均有真武汤证，将本证列入太阳病篇的意义何在

真武汤证的基本性质是阳气虚衰、水气泛滥，属于少阴病范围。可以认为，少阴病篇中所描述的证候是真武汤证的本证，而太阳病篇中的真武汤证（本条）是太阳病表热未罢，外邪入里，损伤阳气而导致少阴病，是表里同病，也可以说是太阳少阴并病，而以阳虚水泛的少阴病为主。这种传变过程在临床上并不少见，在慢性心力衰竭急性发作过程中尤为多见，如误以为太阳表证为主而用强烈的发汗解表药物治疗，后果十分严重。由此可见，本条真武汤证列入太阳病汗下后变证，是有重要的临床指导意义的。

（三）本条描述的真武汤证何以没有水肿一症

水肿是真武汤证的主症之一，多数真武汤证可见下肢可凹性水肿，但并非必见之症。本条真武汤证之可能没有水肿的原因是，证候变化迅速，尚属阳虚水泛的早期，阳虚已见，水气停留表现在人体内部，水气凌心则悸，水气阻遏清阳则眩，阳虚不能养筋脉则肢体震摇晃动，可见本条的证候中阳虚水泛的见症已有不少。临床辨证切勿拘泥于水肿一症，忽略其他的阳虚水泛见症，因而错失治疗良机。

（四）中医辨证为“水气停留”是否一定要有水肿

我认为未必。水气停留可以表现出肌肤水肿，也可以肌肤没有水肿，水气停留于人体内部，需要从其他临床表现才能测知有水气停留于体内某个部位。如迷路水肿表现为旋转性眩晕（癫眩）；胃内停水表现为胃脘痞胀、呕吐清水、叩之有振水音；肠道停水表现为腹胀、腹泻、肠鸣；蓄水证（五苓散证）是水分停留于组织间隙，表现为口渴，水入则吐，小便不利，一般也没有肌肤水肿。这些证候可以名之为“内在的水气”。

（五）本条所说的“其人仍发热”是阴盛格阳还是表热未罢

中医理论中有“阴虚则内热，阳虚则外寒”之说，在中医辨证中有“真寒假热、真热假热”之辨。真武汤证既属阳虚，则《伤寒论》原文中所说的“发热”究属何种性质？历来有两种不同认识，一种认为是真寒假热，理论上说得通，临床虽较少见，但也有报道；一种认为是太阳表热未罢，是表里同病而以阳虚里证为主，用真武汤治疗是急当救里。《伤寒论》原文称“仍发热”，提示表热未罢，文理清楚，临床亦颇多见。总之，二说均属可取。此外，日本汉方医提出的真武汤的适应证的第一条就是感冒、流感、胸膜炎等疾病中，他觉发热而自己无明显热感。这一点有重要的参考意义。这样的证候已有临床报道，是不是属于假热，尚无定论。

（六）如何理解本条所说的“身动，振振欲擗地”

对于“身动，振振欲擗地”可以广义地理解。即不一定要出现严重的身体摇晃，无法站立，才能用真武汤。多种震颤、手足徐动、运动失调，辨证偏于虚寒者均可应用真武汤。

（七）真武汤的配伍分析

真武汤中包含着两个重要的利水的配伍方法：一是白术与附子相配，温通肾阳，健运脾气，是温阳利水化湿的经典配伍。应用很广，如甘草附子汤、白术附子汤、附子汤、桂枝芍药知母汤、附子理中汤等方均用术附相配。临床可用于心脏性水肿、肾性水肿、慢性虚寒性腹泻、关节炎及结缔组织疾病之属于虚寒者。二是白术、茯苓、芍药这一利水药组，将健脾柔肝淡渗三者合为一体，可参见第一章桂枝去桂加茯苓白术汤证。此外，真武汤中不用常见的附子与干姜相配，而用附子与生姜相配，因生姜辛散走表，有利于利水。方中不用甘缓守中的甘草，也是为了更好地发挥本方的利水作用。

［医案医话选］

（一）对真武汤证证情的一些具体分析

本方证“身动”一症，可类比于神经衰弱或高血压病人之眼缘、口鼻肌肉跳动，四肢震颤麻痹，或手足徐动难以自控等证属于虚寒者。高血压多由阴虚阳亢所致，治宜平肝泻火，滋肾养阴，或育阴潜阳。但亦有阳虚所致者，症见心悸、眩晕、肢冷恶寒、夜尿频数、四肢沉重酸麻或震颤，脉多沉而两尺无力。另有一特征，即其舒张压的增高较收缩压的增高为显著，此种类型的高血压有可能适用本方。（《伤寒论方运用法·真武汤类方》）

（二）真武汤加味治心力衰竭

赵某，女，60岁。病人于5日前感冒咳嗽，傍晚气急浮肿。昨日下午，因气急浮肿加剧，不能平卧而来急诊。病人年轻时就有风湿性心脏病史，产后曾有心力衰竭发作。近5年来发作过4次……还是钟老先开口：“这是水气病。肺脾肾三脏俱病，以肾脏元阳虚衰为主。目前有浮阳散越，出现厥脱的危险，应该用大剂参附龙牡。从《金匮要略》分类来看，似属正水，宜用真武汤。你们的看法怎样？”“同意钟老的意见。”应医生接着说：“我看对水气病人来说，通阳利水也很重要，是否再加入五苓散同用？”“用五苓散我同意。”杨医生中医学得很不错。“……病人目前还有一个问题，即肺部感染很明显……不知中医怎样看法？”“中医辨证属于肺有痰热”，钟老肯定地回答。“……照过去习惯，是等待阴证转化为阳证，出现明显热象之后，再用大剂凉药。你们是否有两者兼顾的好办法？”……杨医生提出自己的看法：“中药用温阳利水、益气固脱，抗感染用西药，肌内注射青、链霉素。”这个办法得到一致同意。于是杨医生开医嘱，钟老口授，小张抄方：

别直参6g，熟附块9g，炒白术9g，川桂枝2.4g，炒白芍4.5g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，姜半夏12g，泽泻9g，猪茯苓各9g，生姜3片（一日服2剂，第二日证情有好转，3日后改为每日1剂，1周后心力衰竭基本控制，改方调理1周后出院）。（《疑难病证思辨录》第二回）

（三）真武汤加味治寒湿外感

薛某，男，72岁。昨日淋雨，旋即恶寒发热，头眩欲擗地，须策杖而行，周身肢节疼痛，小便短少。脉沉而弦缓，舌滑苔微黄。乃太阳挟少阴之证。桂枝合真武汤主之：

附子 6g，桂枝 9g，白术 9g，白芍 9g，茯苓 15g，炙甘草 6g，生姜 3片，大枣 3枚。服2剂，诸证基本消失。（《中国现代名中医医案精华》周筱斋医案）

（四）真武汤加味治高血压眩晕

女性，49 岁。有高血压史，血压持续在（22～24）/（12～14）kPa［（165～180）/（90～105）mmHg］。自觉头目眩晕，精神委靡，形寒肢冷，下肢水肿，小便短少，食欲减退。脉沉细弱，舌体胖大，舌苔白润，用真武汤加味。

制附片 10g，红参 6g，茯苓 20g，白术 10g，白芍 10g，生黄芪 15g，牛膝 10g，灵磁石15g，生姜3片。每日1剂。服7剂后，血压15/10kPa（110/75mmHg）。半年后随访，病情稳定。（《当代医家论经方》陈瑞春医案）

（五）蒲辅周用真武汤治高血压头晕

马某，女，70岁。发现高血压已3年。头晕，头痛，耳鸣，劳累则加重，形体逐渐发胖，小便有时失禁，晚间尿频，痰多，怕冷，手足偏凉。饮水则腹胀，饮食喜温，不能吃生冷。血压30.59/15.69kPa（230/120mmHg）。六脉沉细，右甚，舌偏淡，苔滑。属阳虚水逆，治宜温阳镇水，健脾化痰。

处方：茯苓三钱，生白术二钱，白芍二钱，川附片二钱，生姜一钱半，法半夏三钱，生龙牡各四钱。

服药1周，头晕减轻，睡眠好转，血压 27.93/14.36kPa（210/110mmHg），脉舌如前。原方加五味子（打）一钱，龟板四钱。服药2周，头晕、头痛已轻微，精神好转，已能上班，小便正常，痰明显减少。舌正苔薄，脉沉细滑。原方加橘红一钱半，炒白芥子二钱。药后，血压维持在26.6/13.3kPa（200/100mmHg）左右，自觉症状明显减轻。（《蒲辅周医疗经验·内科案例》）

（六）汉方医用真武汤治风湿证

赤某，女，52岁。患风湿症，关节红肿疼痛，住院用激素治疗。2年后因车祸而骨折。同时，胃肠变坏，腹泻增多，因而投胃苓汤加附子1g，服药后病情大见好转，后又服用真武汤合人参汤（附子1.5～2.0g），情况更好，虽然逐渐减少激素用量，病情仍继续好转。9个月后，几年来未能做到的跪坐，现在已无问题……最后顺利地停用激素。（《汉方临床治验精粹·风湿、痛风及其他》）