第二节　医学（用药）因素与安全合理用药的关系

一、药物配伍

以单味药组合成复方使用是中医临床用药的一大特点。因此，研究药物合用后的疗效及其相互影响，是中医临床安全合理用药的重要内容。

将两种或两种以上的中药组合使用，称为中药的配伍。中药七情和合配伍理论是研究两药合用后的配伍关系和由此产生的性效变化，常称为药对（或称对药）。方剂的君臣佐使配伍理论则根据证候、治法和组方的需要，从多元用药的角度，研究各药在方中的地位及配伍后的性效变化规律，是七情和合配伍理论具体应用的发展。

配伍后药与药之间可能产生的性效变化归纳起来主要有减毒、增效、减效、增毒四个方面。合理的配伍，可增强所需功效，全面地照顾病情，以及减轻或消除药物的毒性、副作用对机体可能产生的不良影响。反之，不合理的配伍有可能减效或增毒，属于配伍禁忌的范畴。

（一）增效配伍

中药的相须、相使是指药物发挥协同作用的配伍关系，彼此增强疗效，或可突出发挥某方面的作用，使药效更准确或更强。如麻黄配桂枝，桂枝能助麻黄发挥发汗解表疗效；配杏仁，杏仁能助麻黄发挥宣肺平喘疗效；配白术，白术能助麻黄发挥利水消肿方面疗效等。据研究，著名的四逆汤中，单用附子强心作用不明显，单用干姜无强心作用，但二药配伍则附子的强心作用明显加强，故有“附子无姜不热”之说。

复方中在共煎过程中也可能产生配伍增效效应。据研究，甘草所含的甘草皂苷，可降低煎剂的表面张力，在四君子汤、黄芪大枣汤中，甘草可增加脂溶性物质的溶出率；大黄和黄芩配伍同煎，蒽醌类衍生物和黄芩苷的溶出率均增加1倍。

（二）减毒（烈）配伍

中药的相畏、相杀是两药配伍可能产生拮抗作用的配伍关系，即产生毒性或烈性药物之间的相互拮抗，由此削弱或消除药物的毒性或烈性，这也是临床用药时应予选用的配伍关系之一。如半夏、天南星的毒性能被生姜所拮抗；白芍能拮抗附子的毒性；甘草能减缓石膏、知母的寒性；大枣能减缓甘遂、大戟、芫花的峻下之性等。

（三）“药对”与增效减毒（烈）

“药对”（或称对药、对子、姐妹药）是中医临床增效减毒配伍方法的重要形式，故历代著名医家十分重视药对配伍，如《雷公药对》《得配本草》《施今墨药对》等医籍均蕴含着使用“药对”的宝贵经验。

著名中医干祖望云：“这种药对，可以在‘相辅相成’或‘相反相成’中进一步获得‘相得益彰’的效益，在临床上使其作用发挥得淋漓尽致……一个中医能在运用‘药对’技巧夹缝中获得效益，其水准就已不是一般了［3］。”

增效与减毒（烈）不可截然分开，有时可通过适当的药对配伍而实现。如著名药对佐金丸是减毒（烈）增效的典型配伍范例，黄连性味苦寒，能清心胃肝火，吴茱萸性味辛苦热，能疏肝温胃下气。若热大于寒，黄连用量6倍于吴茱萸。若纯用苦寒黄连，有使寒凝郁结难开之弊；配吴茱萸助黄连和胃降逆，辛热疏利，则能使肝气疏利，郁结得开，并可制约黄连苦寒，令泻火而无凉遏之弊；而黄连又能牵制吴茱萸的辛热之性。两药配用，辛开苦降，寒热并投，泻火而无凉遏，温通而不助热，相反相成，使肝火得清，胃气得降。

（四）君臣佐使配伍与增效减毒（烈）

1.君药　君是对处方的主证或主病起主要作用的药物，臣药、佐药、使药可以理解为是对君药的增效或减毒。

2.臣药　臣药是辅助君药加强治疗主病和主证的药物，同时可针对兼病或兼证起治疗作用的药物，故主要是起到增效作用。

3.佐药　根据不同的配伍情况，佐药既为增效又为减毒，不同的配伍具有不同的作用，其主要有三方面作用：一为佐助药，起到增效的作用，即协助君、臣药加强治疗作用，或直接治疗次要兼证；二是在某些配方中为反佐药，即根据病情需要，使用与君药药性相反而又能在治疗中起相辅相成作用的药物；三为佐制药，即起到消除或减轻君、臣药的毒性或烈性的药物。

4.使药和引经药　使药乃根据不同的配伍情况，既为增效又为减毒而设，亦能调和诸药，使其合力祛邪，又能调和毒烈药物的毒副作用。引经药则为引方中诸药直达病所的药物，起到增效作用。

（五）减效配伍

中药七情和合理论中的相恶是指药物间相互拮抗的配伍关系，即使功效降低，甚至丧失药效，如人参恶莱菔子。若以中医理论概括，“相恶”包括凡药性相反，而作用部位相同的药，如清肺药与温肺药、清胃药与温胃药等；或作用趋向相反的药，如止汗药与发汗药，涩肠止泻药与泻下药，利尿药与缩尿药，止呕药与涌吐药等；或扶正药与祛邪药。上述药物在配伍同用时可能会产生相恶，应根据具体病证和用药目的区分，避免使用以防减效，抑或利用这种“相恶”配伍以减轻药物的寒热补泻等偏性。

（六）增毒（烈）配伍

七情中的“相反”是指两药合用可能使原有毒（烈）效应增强，或产生新的毒（烈）效应的配伍关系。其属于配伍禁忌，即为了避免产生增毒效应的中药配伍理论。古代医家将配伍禁忌总结为“十八反”和“十九畏”。

（七）配伍禁忌

宋代以后中医临床用药将“十八反”“十九畏”当作配伍禁忌遵守。

“十八反”是指乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、玄参、沙参、丹参、苦参、细辛、芍药。

“十九畏”是指硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛子，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川乌、草乌畏犀角，人参畏五灵脂，官桂畏赤石脂。

《中华人民共和国药典》中记载的十八反、十九畏中更详细地包括了品种和炮制品，但部分传统十八反、十九畏项目未收载。

十八反：附子、制草乌、草乌、制川乌、川乌反半夏、清半夏、姜半夏、法半夏、瓜蒌、瓜蒌子、炒瓜蒌子、瓜蒌皮、天花粉、川贝母、平贝母、伊贝母、浙贝母、湖北贝母、白蔹、白及；甘草、炙甘草反京大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、人参叶、西洋参、红参、北沙参、丹参、玄参、苦参、南沙参、党参、细辛、白芍、赤芍。

十九畏：巴豆、巴豆霜畏牵牛子；肉桂畏赤石脂；芒硝畏三棱；丁香、母丁香畏郁金；人参、人参叶、红参畏五灵脂。

十九畏中川乌、草乌畏犀角，水银畏砒霜，其中水银、砒霜、犀角（世界禁用品种）在《中华人民共和国药典》中亦未收载，且在川乌、草乌注意项下也未做要求［4］。

原则上讲，可能会引起减效和增毒（烈）的配伍均属于配伍禁忌，但中药的配伍禁忌不应当是绝对的，而应当是有条件的。对于“十八反”和“十九畏”的认识，历来存在分歧，现代对“十八反”和“十九畏”做了不少研究，但仍然不够深入，影响因素多，结论不一致，尚有待进一步深入研究。“十八反”“十九畏”之外的多数药物之间的配伍，在特定的条件下，也同样存在配伍禁忌。

应以客观的态度对待中药配伍禁忌，既要慎重使用，注意安全合理应用，又要认识到并不是绝对禁忌，古今均有应用，如肉桂与赤石脂、蒲黄与五灵脂。但为了稳妥起见，传统的十八反、十九畏和《中华人民共和国药典》中的相关规定，在临证中可以互参，并尽量避免使用，以策安全用药。

（八）中西药合用与安全合理用药

中西药合用治疗疾病，在临床上日趋广泛。虽然目前在香港特区的中医师被禁止使用西药，但是许多患者事实上存在着中西医药并用的情况。如患者自行在两个地点就医，分别领取中药和西药，但中医、西医互不沟通，患者未告知医师或中医师，医者亦未详细问及就诊用药史，或患者自行购买非处方西药或中药服用，导致实际上的中西药同时服用。故本书对中西药的合用与安全合理用药的关系做一简要叙述，以供参考。

中西药联合用药，可能产生以下几方面的效应。

1.协同增效　实验和临床研究表明，中西药物合理联用可产生协同增效，或具有扩大适应证范围、缩短疗程、减少用药量等作用。如甘草与氢化可的松并用，其抗炎作用增强；猪苓、泽泻与双氢克尿噻、速尿合用，其利尿作用增强；枳实能松弛胆道括约肌，有利于庆大霉素进入胆道，抗感染作用增强；金银花与青霉素，蒲公英与复方新诺明也有协同作用等；珍珠层粉、野菊花、槐米等与盐酸可乐定、氢氯噻嗪等降压药合用，可减少剂量、缩短疗程。又如外用药土槿皮与水杨酸、苯甲酸合用，可使角质软化，提高土槿皮的渗透作用，促进药物吸收而提高疗效。

2.减轻不良反应　临床实践表明，某些中西药合理联用，有相互制约及减轻毒副反应的作用。如对肿瘤患者在采用化学治疗的同时，常产生恶心、呕吐等胃肠道反应，配伍健脾和胃药如黄芪、白术、陈皮、甘草等，可降低化疗药的上述不良反应；采用类固醇治疗红斑狼疮以缓解和控制病情，若同时合理辨证使用中药能减轻类固醇的不良反应，或使类固醇的用药降低，或治疗兼证。

3.减效　不合理的中西药物联用，可引起中药、西药或两者的治疗作用减弱，疗效降低。如中药甘草、鹿茸、何首乌等与降血糖西药同用，可降低西药的降血糖药效。因中药含糖皮质激素样物质或有激素样作用，可使血糖升高，减弱降血糖药的药效。

4.治疗作用过度增强，甚或引起不良反应及产生毒性　西药抗凝血剂与活血祛瘀药若合并使用，要注意可能造成出血时间延长；利尿剂与茯苓、泽泻、猪苓等合用，要注意勿过度利尿。

含汞的中药如朱砂与西药溴化物、碘化物、亚铁盐、亚硝酸盐等同服时，朱砂中的Hg2+可被还原成Hg，使毒性增加；若与溴化物、碘化物同服时，可生成溴化汞、碘化汞沉淀物，刺激性增强，排出赤痢样大便，导致药源性肠炎。蟾酥的药理作用与洋地黄相似，可通过兴奋迷走神经中枢及末梢，直接作用于心肌，与地高辛等洋地黄类药物合用，对心脏的作用可大大增强，结果导致强心苷中毒。

5.中西药联用的禁忌

（1）含鞣质的中药：含鞣质中药如五倍子、诃子、地榆、石榴皮、虎杖、狗脊、仙鹤草、大黄、萹蓄、老鹳草等，不宜与乳酶生、胰酶淀粉酶、胃蛋白酶等蛋白制剂合用，否则将降低酶制剂的生物利用度；不宜与四环素类、红霉素、利福平、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素、铁剂、钙剂、银剂、钴剂、生物碱、苷类等同服，因可结合生成鞣酸盐沉淀物，使上述药物不易被吸收而降低疗效。

（2）含有机酸的中药：中药山楂、乌梅、山茱萸、五味子均含大量的有机酸，服用后能酸化尿液，使磺胺药的溶解度降低而致尿中析出结晶，引起结晶尿和血尿。红霉素在碱性条件下抗菌力强，pH＜4时几乎完全无效，故红霉素一般用肠溶片或加碳酸氢钠以避免胃酸的破坏；若与含有机酸的中药及制剂同服，则红霉素可能被分解而失去抗菌作用。含有机酸的中药也不宜与碱性西药合用，因与氨茶碱、胃舒平、氢氧化铝、碳酸氢钠等碱性西药合用时，两者能发生酸碱中和反应而使疗效降低。

（3）含皂苷类成分的中药：含有皂苷类成分的中药，如人参、三七、远志、桔梗等不宜与酸性较强的西药合用，因在酸性环境中，在酶的作用下，皂苷极易水解失效；同时也不宜与含有金属的盐类药物如硫酸亚铁、次碳酸铋等合用，可形成沉淀；甘草与多元环碱性较强的盐酸麻黄碱同服，可产生沉淀，使麻黄碱吸收减少。

（4）含重金属离子或碱性金属离子的中药：含钙、镁、铋、铁、铝、锌等的中药如石膏、海螵蛸、赤石脂、滑石、自然铜、明矾、瓦楞子、龙骨、龙齿、牡蛎、海浮石、磁石等，不宜与西药四环素族抗生素、异烟肼等同时服用，因可生成不易被胃肠道吸收的络合物，使其抗菌作用降低，疗效下降。

（5）含槲皮素的中药：中药柴胡、旋覆花、桑叶、槐花、山楂、侧柏叶等均含槲皮苷、芸香苷等糖苷，这些糖苷在体内吸收代谢过程中有可能被分解，产生苷元槲皮素，上述中药不宜与含有钙、镁、铝、铁等金属离子的西药如碳酸钙、胶丁钙、铝化钙、硫酸钙、硫酸亚铁，氢氧化铝、次碳酸铋等合用，因槲皮素可和钙、镁、铝、铋等金属离子形成螯合物而降低西药疗效。

6.中西药合用的相关问题及注意事项

（1）中药与西药联合应用有可能增强疗效，也有可能降低疗效，甚至可以造成严重的毒副作用，故在联合用药时要具有充分的依据，持十分慎重的态度。

（2）中西药联合用药尽管取得了一些经验，但仍然存在一些问题。如对中药性能功效或西药的药理作用了解不够、中西医师之间缺乏沟通；或只重视其益处，忽视其害处；或谈虎色变，一概否定和反对。

（3）临床用药以精简为要，对单纯用中药或西药就能解决的疾病，不必中西药合用；对需要中西药合用的疾病，如某些疑难病证如类风湿关节炎等自身免疫病、癌症、代谢性及退行性疾病、病毒性疾病、心脑血管疾病等，中西药合用其疗效比单纯应用中药或西药明显为优时，可以考虑合理选用中西药。临证中根据具体病情，可以西药为主，中药增强疗效；或以中药治疗主病，必要时用西药缓解急性痛楚，如疼痛；或以西药治疗主病，中药减低毒副作用；或以西药治疗主病，中药治疗兼证等。

（4）中西医如何将中医的辨证施治与西医的辨病治疗有机地结合起来，针对疾病病程中的不同阶段、不同环节、不同问题适时参与，安全合理地选用中西药联合治疗，并且制定中药规范或常规，以取得比单一疗法更高的疗效，是一个具有重大科学意义和医疗价值的研究课题，甚至使复杂难治性疾病的治疗产生突破性进展。

（5）医师和临床药师应注意询问患者使用中西药的用药史，并嘱患者在服药期间，不得擅自加服某些药物（中药或西药），以便更好地指导患者的临床用药，避免中西药不良相互作用的发生。

（6）由于病情需要，联合使用中西药物治疗，可以考虑分别给药的方式，即服用中药或西药宜分隔3小时以上，令先服用的中药或西药先行吸收，降低药物在胃肠道中的可能相互作用。