第四节　外伤后瘀血发热案

患者梁某，男，36岁，广州番禺人，因反复低热8月余由门诊拟“发热查因”，于2010年5月10日入院。患者于2009年9月无明显诱因出现午后低热，每于下午3点到6点间发作，温度波动于37.2～37.4℃之间，伴有恶寒，烦躁，手足心热，颧红，盗汗，眠差。曾先后于南方医科大学、中山三院、番禺中心医院等多家医院诊治，症状未有明显改善。患者逐渐出现精神抑郁，时有烦躁并有焦虑表现。于2010年2月10日中午从家中五楼坠楼后，由家人急诊送入番禺人民医院，拟诊为：①L3椎体爆裂性骨折并不全瘫；②失血性休克；③双肺挫裂伤；④双侧血气胸引流术后；⑤多处软组织裂伤；⑥抑郁症。入院于2月11日行L3椎管减压、植骨、椎弓根内固定术，术后予以对症营养支持，康复治疗。患者于3日前再次出现午后低热，情绪烦躁，为求中医药进一步系统诊疗而入我区。入院时症见：身热时起，下半身局部汗出，午后尤甚，神志清楚，时觉烦躁，无胸闷心悸，无咯血，腹胀，饮食、睡眠一般，大便不畅干结。

既往史：2010年2月11日行L3椎管减压、植骨、椎弓根内固定术。

体格检查：T 37℃，P 80 次 /min，R 20 次 /min，BP 122/80mmHg。发育良好，营养良好，言语清晰，反应一般，腰部手术后双下肢活动障碍，起身及躺下时困难需人帮助，情绪烦躁。舌质紫黯红，舌苔白润，脉紧。全身皮肤、黏膜未见黄染、发绀及出血点，腰背可见术后瘢痕，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈项对称，活动欠灵活。胸廓对称，肋间隙正常，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清。心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹肌紧张，有明显压痛，脐部周围可触及条索状物。肝脾未触及，墨菲征（-）。肝、肾区无叩击痛；移动性浊音阴性。肠鸣音正常。脊柱腰椎生理弯曲变直、双下肢肌肉萎缩，腰部有长约20cm的手术瘢痕，伤口愈合良好，右手手腕部有长约5cm的瘢痕，双下肢无浮肿。前后二阴未查，排泄物未见。双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力Ⅴ级，生理反射存在，病理反射未引出。

四诊合参：

望：面色少华，精神疲倦，行走不便，需人搀扶，舌紫黯有瘀点苔厚而燥。闻：声音重浊，咳嗽偶作。问：午后低热，颧红，下肢多汗，上半身无汗，周身乏力，口干，纳眠一般，大便干结如羊矢或黏腻不畅。切：腹部紧张欠柔，轻度压痛，脐部周围可触及条索状物。脉沉弦滑。辨病辨证依据：患者素体盛壮，多饮强食，经常饮酒，进食肥腻，积滞内停，使脾胃受损，中气不足，阴火内生；情志抑郁，肝气不能舒达，气郁发热。病久气血运行不畅，壅滞不畅。舌脉与体质及手术影响有关。方药：

二诊，服药后大便泻下量多，身热渐减，仍局部汗出，舌苔渐退，脉较前缓和。原方去麻黄、大黄，加当归、熟地黄，5剂。

三诊：身热已退，周身汗出，因需要专科康复治疗而予以出院，继续中药调治月余。

【临证明理】

患者素体湿热、饮食不节，湿热内困，久病不愈，六郁皆从火化，复因情志郁火而骤然从高空坠落，经络损断而瘀血生，内外合邪致郁热、瘀血相互集结不解。治疗当凡跌搓闪扑之后，必先快利之品而通下。然久治不愈，实未得其秘也。

【个人体会】

患者入院目的明确，就是要治疗反复低热，至于外伤后的康复治疗，可以到专科医院或社区进一步调理。患者素体湿热，生意场上酒食不忌，肠道壅塞日久，复因高空坠落，经络损伤，瘀血内生，病机更加复杂，加之手术中络脉更伤，外感风寒湿冷之其，内外合邪，新旧叠加，并且腹诊有“腹部紧张欠柔，轻度压痛，脐部周围可触及条索状物”，结合“瘀血在下，其人如狂”之精神症状表现，应用温通之法而取效。仲景以“但见一证便是”论柴胡证，蓄血证亦当如此。虽然获效，但结合体质，温药之用，似有泛滥之流弊。临证当深思，而不可拘于一家之言。不可以时下“火神派”盛行之专温补而废医者之绳墨。